В Российской Федерации осуществляется добровольное и обязательное медицинское страхование. Каждому гражданину необходимо знать основы медицинского страхования, чтобы понимать, как система работает на практике, какие есть полномочия и обязанности у субъектов и какие действия необходимо предпринять, чтобы получить качественную и своевременную медпомощь.
Правовые основы
Правовая основа медицинского страхования заложена в следующих НПА:
- в ч. 1 ст. 41 Конституции РФ и других статьях Основного Закона (о праве граждан на охрану здоровья и на безвозмездное получение медпомощи);
- в Главе 48 ГК РФ (общие нормы об осуществлении страхования);
- в Законе № 4015-1 от 27-го ноября 1992-го года “Об организации…” (об общем принципе организации страхового дела в РФ);
- в ФЗ № 165 от 16-го июля 1999-го года “Об основах…” (о том, как в общем действует система обязательного соцстрахования в РФ – не только медицинского, но и пенсионного, на случай временной нетрудоспособности, профессиональных травм и др.);
- в ФЗ № 326 от 29-го ноября 2010-го года “Об обязательном…” (далее – ФЗ № 326) (о частных положениях – именно о системе обязательного медицинского страхования граждан в России);
- в различных международных договорах РФ (ч. 2 ст. 2 ФЗ № 326);
- в иных ФЗ, правовых актах регионов страны.
Экономические основы
Суть экономических основ зависит от разновидности медстрахования:
- добровольное медицинское страхование (ДМС);
- обязательное медицинское страхование (ОМС).
В первом случае (ДМС) финансирование происходит из средств фонда страховщика, осуществляющего реализацию страховых полисов по соответствующему направлению в соответствии с лицензией, выданной Центробанком. Фонд формируется из страховых премий, уплаченных страхователями, и из иных незапрещенных законодательством РФ источников (например, доходов от инвестирования).
Финансирование же ОМС осуществляется из:
- бюджета ФФОМС;
- бюджетов региональных фондов ОМС (ст. 26 ФЗ № 326).
В свою очередь, указанные фонды исполняют свои доходные и расходные обязательства. Пополнение фондов осуществляется на основе следующих источников:
- страховые взносы на ОМС, уплачиваемые в порядке, предусмотренным ст. 24 ФЗ № 326 и Главой 34 НК РФ;
- доходы от инвестирования временно свободных средств;
- пени и штрафы за несвоевременную уплату страховых взносов;
- средства, передаваемые из общероссийского бюджета в виде трансфертов;
- иные источники.
Принципы медицинского страхования
Принципы в Российской Федерации установлены только в отношении основ системы ОМС и представлены в ст. 4 ФЗ № 326:
- обязательность уплаты страховых взносов для страхователей;
- предоставление государством 100-процентной гарантии бесплатного оказания медпомощи вне зависимости от финансового положения федерального и территориальных фондов;
- обеспечение получения качественной медпомощи любыми гражданами, вне зависимости от их территориального местоположения на территории РФ;
- принцип равноправия всех субъектов и участников медстрахования при принятии ими участия в управлении системой ОМС;
- устойчивость внутренней экономики ОМС.
Принципы основ добровольного медицинского страхования устанавливает страховая компания в соответствии со своей политикой ведения деятельности.
Задачи медицинского страхования
В дипломных работах, посвященных основам медстрахования, обычно говорится о следующих задачах ОМС:
- освободить всех граждан от необходимости оплаты услуг, оказанных в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения;
- обеспечить надлежащее ведение персонифицированного учета в порядке, предусмотренным Приказом Минздравсоцразвития № 29н от 25-го января 2011-го года “Об утверждении…”;
- четко разграничить полномочия РФ, субъектов РФ и участников системы.
Задачами ДМС являются:
- обеспечить гражданам возможность на добровольной основе защитить себя от несения расходов, связанных с оплатой медпомощи, не предусмотренной ОМС;
- предоставить страховщикам и страхователям определенную свободу в заключении договора и в выборе его условий.
Виды медстрахования в России
Существуют следующие разновидности медицинского страхования граждан:
- ОМС;
- ДМС;
- международное (ММС);
- страхование путешественников (в какой-то степени, так как основная часть рисков страховки ВЗР связана именно с оплатой оказанных застрахованному медуслуг).
Обязательное страхование
Система обязательного медицинского страхования в РФ действует следующим образом:
- застрахованные лица, указанные в ст. 10 ФЗ № 326, автоматически становятся участниками системы;
- застрахованные лица осуществляют выбор страховой медорганизации, предоставляя туда заявление в порядке, установленным Приказом Минздравсоцразвития № 158н от 28-го февраля 2011-го года “Об утверждении…”, а, при необходимости, переходят в другую страховую медорганизацию не чаще 1 раза в год (п. 2 и 3 ч. 1 ст. 16 ФЗ № 326);
- страхователи, представленные в стат. 11 ФЗ № 326, становятся на учет в территориальных фондах;
- страхователи ежемесячно перечисляют страховые взносы, которые формируют бюджет ФФОМС;
- ФФОМС предоставляет территориальным фондам субвенции;
- территориальные фонды формируют свой бюджет за счет этих субвенций и иных источников, указанных в ч. 4 стат. 26 ФЗ № 326;
- страховые медорганизации заключают с региональными фондами ОМС договор о финансовом обеспечении (стат. 38 ФЗ № 326), в рамках которого региональные фонды перечисляют деньги страховым медорганизациям в целях реализации ОМС;
- в свою очередь, страховые медорганизации заключают соглашение на оказание и оплату медицинских услуг населению с больницами, клиниками и другими учреждениями здравоохранения (стат. 39 ФЗ № 326);
- наконец, застрахованное лицо выбирает врача и медицинскую организацию по правилам, установленным в ст. 21 ФЗ № 323 от 21-го ноября 2011-го года “Об основах…”, и получает бесплатную медпомощь в пределах базовой или территориальной программы.
Страхователь
В соответствии со ст. 11 ФЗ № 326, содержащего основы медицинского страхования, страхователями для трудящихся по трудовому договору граждан являются:
- предприятия-работодатели;
- ИП-работодатели;
- физлица-работодатели, не зарегистрированные в качестве ИП.
Важно! В отличие от других видов соцстрахования (пенсионное, на случай временной нетрудоспособности и др.), в системе ОМС застрахованными являются даже нетрудящиеся нигде граждане. Но, поскольку у них нет работодателя, страхователями для них являются органы Министерства здравоохранения по соответствующему субъекту РФ.
Полномочия и обязанности страхователей перечислены в ст. 17 ФЗ № 326.
Право только одно – на получение от ФНС, а также Федерального и региональных фондов всей необходимой информации, связанной с уплатой страховых взносов, постановкой на регучет и др.
Обязанностей две:
- становиться и сниматься с учета в случаях, установленных законом;
- своевременно и в полном размере уплачивать взносы на ОМС.
Застрахованный
Застрахованные – это граждане РФ, иностранцы и даже те, у кого вообще нет никакого гражданства, которые:
- работают по трудовому контракту;
- являются ИП, адвокатами, медиаторами, патентными поверенными, арбитражными управляющими;
- осуществляют деятельность в крестьянско-фермерском хозяйстве.
Кроме этого, правовыми основами обязательного медицинского страхования предусмотрено, что застрахованными являются все категории неработающих лиц, а именно:
- дети с самого момента рождения и до исполнения им возраста совершеннолетия;
- пенсионеры;
- студенты высших и средних профессиональных образовательных учреждений;
- безработные граждане, поставленные на учет в ЦЗН;
- родитель, осуществляющий уход за ребенком в возрасте до 3 лет;
- трудоспособные лица, занятые уходом за престарелыми гражданами (старше 80 лет) или инвалидами 1-й группы;
- прочие неработающие лица, не указанные выше.
У всех представленных лиц – как работающих, так и неработающих, целых 10 юридических прав, указанных в п. 1 ч. 1 ст. 16 ФЗ № 326 – в частности, это право на:
- выбор страховой медорганизации;
- замену страховой медорганизации;
- выбор врача;
- выбор больницы, клиники;
- защиту личных данных при осуществлении персонифицированного учета в системе ОМС;
- компенсацию страховой медорганизацией ущерба в порядке, установленным в Параграфе 3 Главы 59 ГК РФ;
- компенсацию ущерба от больницы или клиники за некачественное предоставление медуслуг;
- досудебную и судебную защиту своих интересов;
- получение от субъектов ОМС информации о видах и качестве возможных к оказанию медуслуг;
- получение медпомощи в пределах базовой программы ОМС (если страховой случай произошел не в субъекте РФ, где был получен полис) или территориальной программы (если страховой случай произошел в субъекте РФ, где был получен полис).
Обязанностей всего 4:
- по предъявлению полиса при обращении за медпомощью;
- по подаче заявления о выборе страховой медорганизации;
- по уведомлению страховой медорганизации об изменении персональных сведений;
- по выбору новой страховой медорганизации в течение 30 суток после изменения места жительства (при отсутствии страховой медорганизации, в которой ранее был получен полис, по новому адресу).
Фонд ОМС
Фонды в основах системы социально-обязательного медстрахования делятся на 2 группы:
- Федеральный фонд, являющийся страховщиком по ОМС (ч. 1 ст. 12 ФЗ № 326);
- территориальные фонды в субъектах РФ (ст. 13 ФЗ № 326).
Внимание! Федеральный фонд осуществляет свою деятельность на основании Устава, утвержденного Постановлением Правительства РФ № 857 от 29-го июля 1998-го года “Об утверждении…”, территориальные фонды – на основании местного нормативного акта.
Права и обязанности для ФФОМС и территориальных фондов указаны, соответственно, в ст. 33 и 34 ФЗ № 326. Так, к примеру, Федеральный фонд наделен следующими полномочиями:
- на издание нормативных актов в сфере ОМС;
- на получение всех необходимой информации от ФНС об уплате страхователями страховых взносов за работающее население;
- на контроль за соблюдением основ законов в сфере ОМС в порядке, предусмотренным Приказом ФФОМС № 260 от 19-го декабря 2013-го года “Об утверждении…”;
- на ведение единого реестра страховых медорганизаций в порядке, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития № 158н от 28-го февраля 2011-го года “Об утверждении…” и др.
Добровольное медицинское страхование
Под ДМС понимается вид страхования, осуществляемого путем заключения договора между СК и страхователем, условиями которого предусматривается организация и оплата в пользу застрахованного физлица медицинской помощи различного характера при обращении в аккредитованные больницы или клиники, указанные в договоре.
Экономические основы добровольного медицинского страхования заключаются в сборе и аккумулировании СК страховых премий и в последующем перераспределении средств в пространстве и во времени.
Внимание! Полис ДМС нужен для того, что не платить из своего кармана за различные медицинские услуги, не включенные в базовую или территориальную программу ОМС.
Страхователь
Страхователем, согласно основам ДМС, признается лицо, которое заключает с СК договор и уплачивает обусловленную страховую премию единовременно или периодически.
При этом страхователем и застрахованным могут быть:
- одно и то же лицо;
- разные лица.
Добровольное страхование осуществляется на основе:
- условий договора сторон;
- Правил страхования.
Обычно страхователи имеют полномочие:
- на изменение условий договора (например, на расширение перечня медицинских услуг при условии уплаты дополнительной премии);
- на возврат премии при досрочном расторжении (если есть основания для возврата);
- на требование от страховщика исполнения условий договора, а при неисполнении – на обращение в суд.
Обязанности:
- предоставить в СК полную и достоверную информацию, требуемую для заключения соглашения;
- уплатить страховую премию;
- передать застрахованному лицу полученный от страховщика медицинский полис.
Застрахованный
- Застрахованным в соответствии с основами ДМС признается гражданин, при возникновении страхового случая в отношении которого у страховщика появится обязанность по осуществлению возмещения за оказанные медицинские услуги.
- Полномочия и обязательства определяются в соответствии с договором и Правилами.
- Обычно, права следующие:
- Обязанности:
- соблюдать предписания лечащего врача;
- возмещать расходы страховщика при нарушении лечебного режима, неявке на медицинские процедуры и др.;
- не передавать полис другим физлицам с целью получения ими медицинских услуг.
Страховая компания
СК по ДМС является юридическое лицо, получившее от Центрального банка лицензию на осуществление деятельности в сфере ДМС.
Полномочия СК:
- требовать от страхователя предоставления данных, необходимых для заключения соглашения;
- знакомиться с медицинской документацией застрахованного – выписками из истории болезни, анамнезом, эпикризом и др.;
- досрочно расторгнуть договор в случае неуплаты страховой премии или очередного периодического платежа.
Обязанности следующие:
- контролировать качество предоставления медуслуг аккредитованными больницами и клиниками;
- своевременно вручать полисы в сроки, указанные в договоре;
- компенсировать больницам и клиникам оказанные в рамках ДМС услуги.
Перечень СК, в которых можно приобрести полис ДМС по состоянию на 2021 год (список не исчерпывающий):
- Ингосстрах;
- Росгосстрах;
- Ресо-Гарантия;
- МАКС;
- СОГАЗ;
- Альфастрахование;
- ВТБ Страхование;
- Согласие;
- УралСиб Страхование;
- СК Орбита.
Итак, основой медстрахования в РФ являются системы ОМС и ДМС, функционирующие в соответствии с существующей нормативно-законодательной базой. Предлагаем нашим читателям, у которых остались вопросы по данной теме, выяснить интересующие нюансы. Для этого нужно всего лишь написать в чат – юрист ответит буквально через минуту.
- Если вы хотите читать еще больше полезных материалов, поставьте лайк данной статье и сделайте репост в социальных сетях.
- Вам может быть интересно: Обзор ФЗ «Об основах соцстрахования».
Вам также может понравиться
Особенности правового регулирования страховой деятельности
Основная цель и задача страхования – защита интересов граждан и организаций от последствий неблагоприятных событий посредством аккумулирования финансовых средств за счет взносов, выплачиваемых страхователями. Рассмотрим правовые основы страхования с учетом действующего в РФ законодательства и основных принципов указанного вида деятельности.
Правовые основы страхования
Страхование входит составной частью в государственную финансовую систему, являясь экономической и правовой категорией. В качестве экономической области, данный процесс непосредственно связан с экономическими отношениями между созданными страховыми фондами централизованного и децентрализованного характера и страхователями.
Основа данного процесса — способствование финансовому благополучию государства, поскольку расходы на страховые выплаты в качестве компенсации убытков застрахованных лиц несут негосударственные структуры.
В качестве правовой категории, основы страхования предполагают безусловное регулирование в рамках норм права, действующих в Российской Федерации. Выступая самостоятельным институтом финансового сектора государства, данный процесс является продуктом результата правового регулирования.
Юридические основы
Основа страхования, определяющая порядок правоотношений между его субъектами, — правовая база, включающая большое количество государственных нормативов, непосредственно определяющих указанную область и связанных с ней опосредованно.
Указанные нормативные акты определяют основу, входящую в страховую сферу деятельности, регулируют правоотношения субъектов, относящихся к различным категориям граждан и юридических лиц, сферам страхования.
Статья по теме: Особенности лицензирования страховой деятельности в России
Правовое регулирование страховой деятельности
Единственное исключение – вопросы защиты банковских вкладов, поскольку эта область регламентируется отдельным нормативом.
Взаимоотношения страховых агентов, страховщиков и страхователей определяются заключенными между ними договорами, регулирующими права и обязанности сторон, исходя из функций, выполняемых каждым субъектом.
Аналогичным образом законодательные акты осуществляют регулирование ответственности всех субъектов, задействованных в области страхования. Компенсации при страховании жизни, здоровья, имущества и других направлений должны выплачиваться своевременно и в размерах, определенных полисами.
Еще один важный фактор, осуществляющий правовое регулирование страховой деятельности – президентские указы и правительственные постановления. Эти нормативы устанавливают отдельные направления государственной политики в области страхования.
Общая характеристика правовой основы страхования
Функционирование системы страхования невозможно без четкого государственного регулирования, достигаемого жестким контролем и принятием нормативных актов, определяющих регламент указанной деятельности.
Понятие, особенности и правовое регулирование медицинского страхования
-
МС— отрасль личного страхования, в рамках
которой страховщик обязан за обусловленную
страховую премию (страховой взнос)
организовать и профинансировать
предоставление застрахованным лицам
медицинской помощи и иных медицинских
услуг. -
Правовое
регулирование: -
ОМС
— закон об ОМС, Об основах охраны
здоровья граждан. -
Правила
ОМС — приказ МинЗдравСоцРазвития
— проверить. -
ДМС— общие нормы — 48 глава ГК РФ, закон об
организации страхового дела в РФ.
Правила
ДМС — разрабатываются страховщиком.
Обязательное указание страховой суммы.
Исчерпание суммы влечет за собой
прекращение договора.
Особенности:
- Наличие ОМС и ДМС
- МС могут осуществлять страховщики, занимающиеся исключительно медицинским страхованием
- Возможность выбора программы по ДМС
- По ОМС — перечень услуг в законе
- ДМС — страховщик может определить, насколько обоснованным было обращение.
Медицинское
страхованиепредставляет собой
форму социальной защиты интересов
населения в сфере охраны здоровья, его
основная цель — гарантировать гражданам
при возникновении страхового случая
получение медицинской помощи за счет
накопленных средств и финансировать
профилактические мероприятия.
Медицинское
страхованиепредставляет собой
совокупность видов страхования,
предусматривающих обязанности страховщика
по осуществлению страховых выплат
(выплат страхового обеспечения) в размере
частичной или полной компенсации
дополнительных расходов застрахованного,
вызванных обращением застрахованного
в медицинские учреждения за медицинскими
услугами, включенными в программу
медицинского страхования.
В
отличие от классических видов страхования,
при медицинском страховая выплата
производится не в денежной, а в натуральной
форме, в виде комплекса медицинских и
иных услуг, оплаченных страховщиком.
При
этом застрахованный является потребителем
страховой и одновременно медицинской
услуги, что обусловливает высокую
степень ответственности страховщика
за качество организации медицинской
помощи, за безопасность и эффективность
оказываемых медицинских услуг.
Законодательством
предусмотрены два вида медицинского
страхования — обязательное и
добровольное.
Обязательное медицинское
страхование (ОМС)является составной
частью государственного социального
страхования и обеспечивает всем гражданам
РФ равные возможности в получении
медицинской и лекарственной помощи,
предоставляемой за счет средств
обязательного медицинского страхования
в объеме и на условиях, которые
соответствуют программам обязательного
медицинского страхования.
Система
ОМС строится на принципе общественной
солидарности, когда богатый платит за
бедного, здоровый — за больного, она
основана на стабильном источнике
финансирования здравоохранения
посредством целевого взноса.
В
этой системе оплата медицинской помощи
должна осуществляться в зависимости
от объема и качества проделанной работы
с одновременным контролем за целевым
использованием средств.
ОМС
основано на следующих принципах:
-
Всеобщий характер. Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в государственную (базовую) программу ОМС.
-
Государственный характер. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Государство в лице местных органов исполнительной власти выступает непосредственным страхователем неработающего населения.
Оно осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными.
-
Некоммерческий характер. Средства ОМС не могут стать доходом (прибылью) юридических и физических лиц, являющихся акционерами или учредителями страховых медицинских организаций, участвующих в операциях ОМС. Прибыль (доход), получаемая от операций ОМС, может направляться только на развитие системы ОМС и учреждений здравоохранения.
-
Общественная солидарность и социальная справедливость. Все члены общества имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС, однако фактически потребление медицинских услуг осуществляется лишь отдельными, нуждающимися в них лицами, обратившимися за медицинской помощью.
Федеральный
закон от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ «О
страховых взносах в Пенсионный фонд
Российской Федерации, Фонд социального
страхования Российской Федерации,
Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования и территориальные
фонды обязательного медицинского
страхования»
Статья
12. Тарифы страховых взносов
1.
Тариф страхового взноса — размер
страхового взноса на единицу измерения
базы для начисления страховых взносов.
- 2.
Применяются следующие тарифы страховых
взносов, если иное не предусмотрено
настоящим Федеральным законом: - 1)
Пенсионный фонд РФ — 26 процентов; - 2)
Фонд социального страхования РФ — 2,9
процента; - 3)
Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования — с 1 января
2011 года — 3,1 процента, с
1 января 2012 года — 5,1 процента; - 4)
утратил силу с 1 января 2012 г. -
Источниками
средств ОМС являются:
- части отчисления предприятий, организаций и других ЮЛ в фонд ОМС от начисленной заработной платы;
- иные поступления, предусмотренные законодательством РФ.
-
Финансовые
средства территориальных фондов
обязательного медицинского страхования
образуются за счет: -
части
единого социального налога по ставкам,
установленным законодательством
РФ;
части единого налога на вмененный
доход для определенных видов деятельности
в установленном законодательством
размере; -
страховых
взносов на обязательное медицинское
страхование неработающего населения,
уплачиваемых органами исполнительной
власти субъектов РФ, местного самоуправления
с учетом территориальных программ
обязательного медицинского страхования
в пределах средств, предусмотренных в
соответствующих бюджетах на здравоохранение; -
иных
поступлений, предусмотренных
законодательством РФ.
Порядок
уплаты страховых взносов на обязательное
медицинское страхование неработающего
населения в территориальные фонды
предусмотрен Положением о порядке
уплаты страховых взносов в Федеральный
и территориальные фонды обязательного
страхования, утвержденным Постановлением
Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г.
N 4543-1 «О порядке финансирования
обязательного медицинского страхования
граждан на 1993 год», другими нормативными
правовыми актами, нормативно-методическими
документами, утверждаемыми в установленном
порядке.
Таким
образом, страховые платежи по ОМС
уплачиваются за всех граждан, но
востребование финансовых ресурсов
осуществляется лишь при их обращении
за медицинской помощью.
Номенклатура
и объем предоставляемых услуг не зависит
от абсолютного размера платежа по ОМС.
Граждане
с различным уровнем дохода (например,
крупный бизнесмен, домохозяйка, дворник)
и, соответственно, с различным объемом
начислений на заработную плату имеют
одинаковые права на получение медицинских
услуг, входящих в программу обязательного
медицинского страхования.
Утверждаемые
федеральным органом исполнительной
власти в сфере здравоохранения протоколы
и стандарты диагностики и лечения,
базовые перечни лекарственных средств
призваны служить реализацией гарантий
граждан РФ на оказание бесплатной
медицинской помощи, обеспечения жизненно
необходимыми и важнейшими лекарственными
средствами.
Таким
федеральным органом исполнительной
власти в сфере здравоохранения является
Министерство
здравоохранения РФ (с 21.05.
2012, ранее
МинЗдравСоцРазвития), осуществляющее
функции по выработке государственной
политики и нормативно-правовому
регулированию в сфере здравоохранения,
социального развития, труда и защиты
прав потребителей, включая вопросы
организации медицинской профилактики,
в том числе инфекционных заболеваний
и СПИДа, медицинской помощи и медицинской
реабилитации, фармацевтической
деятельности, качества, эффективности
и безопасности лекарственных средств,
санитарно-эпидемиологического
благополучия, уровня жизни и доходов
населения, демографической политики,
медико-санитарного обеспечения работников
отдельных отраслей экономики с особо
опасными условиями труда, медико-биологической
оценки воздействия на организм человека
особо опасных факторов физической и
химической природы и т.д.
Типовые
правила обязательного медицинского
страхования граждан (утв. ФФОМС 03 октября
2003 г. N 3856/30-3/и) устанавливают, что гражданам
РФ гарантируются предоставление
медицинской помощи и ее оплата через
систему обязательного медицинского
страхования в объеме и на условиях
действующей на территории субъекта РФ
территориальной программы обязательного
медицинского страхования.
В
соответствии с Законом РФ «Об
организации страхового дела в РФ»
(статья 3), добровольное страхование
осуществляется на основании договора
страхования и правил страхования,
определяющих общие условия и порядок
его осуществления.
Правила страхования
принимаются и утверждаются страховщиком
или объединением страховщиков
самостоятельно в соответствии с
Гражданским кодексом РФ и указанным
Законом и содержат положения о субъектах
страхования, об объектах страхования,
о страховых случаях, о страховых рисках,
о порядке определения страховой суммы,
страхового тарифа, страховой премии
(страховых взносов), о порядке заключения,
исполнения и прекращения договоров
страхования, о правах и об обязанностях
сторон, об определении размера убытков
или ущерба, о порядке определения
страховой выплаты, о случаях отказа в
страховой выплате и иные положения.
Добровольное
медицинское страхование осуществляется
на основе программ добровольного
медицинского страхования и обеспечивает
гражданам получение дополнительных
медицинских и иных услуг сверх
установленных программами обязательного
медицинского страхования. Страховые
взносы производятся в различных формах
(наличная оплата, безналичное перечисление,
использование пластиковых карт и др.).
Предусмотрено добровольное медицинское
страхование в форме коллективного и
индивидуального страхования.
Правовое регулирование медицинского страхования
Постановлением Правительства РФ от 23.01.1992 N 41 утверждено Общее положение о страховых медицинских организациях (далее — Постановление N 41). В соответствии с п.1 данного положения страховой медицинской организацией (СМО) является юридическое лицо, имеющее государственную лицензию на право заниматься медицинским страхованием на основании Закона N 1499-1.
Согласно п.2 Положения о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденного Постановлением СМ РФ от 11.10 1993 N 1018, страховая медицинская организация вправе одновременно осуществлять обязательное и добровольное медицинское страхование, но не иные виды страховой деятельности.
При этом на право заниматься каждым видом медицинского страхования выдается отдельная лицензия[3].
Статьей 16 Закона N 1499-1 установлено, что государственная лицензия на право заниматься медицинским страхованием выдается органами Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью в соответствии с законодательством, действующим на территории РФ.
Страховая медицинская организация является самостоятельным хозяйствующим субъектом любой формы собственности и руководствуется в своей деятельности законодательством РФ. Согласно ст.14 Закона N 1499-1 СМО не входят в систему здравоохранения.
Кроме этого, их учредителями не могут быть органы управления здравоохранением и медицинские учреждения. Данные учреждения имеют право владеть акциями страховых медицинских организаций.
Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям, не должна превышать 10% общего пакета акций СМО.
Права и обязанности страховой медицинской организации установлены в ст.15 Закона N 1499-1. СМО имеет право:
- свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
- устанавливать размер страховых взносов по ДМС;
- принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
- предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
К обязанностям СМО, в частности, относятся:
- заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по ДМС с любыми медицинскими или иными учреждениями;
- с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;
- возвращать часть страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;
- контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;
- защищать интересы застрахованных.
Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора (ст.17 Закона N 1499-1).
Для обеспечения устойчивости страховой деятельности СМО создают резервные фонды по видам страхования за счет вложения от 15% до 20% средств, полученных по договорам медицинского страхования. Кроме этого, страховые организации вправе формировать фонд финансирования мероприятий по предупреждению наступления страховых случаев.
В страховой медицинской организации, занимающейся медицинским страхованием населения, соотношение собственных и привлеченных финансовых ресурсов не может быть более 1: 20.
Пунктом 3 Постановления N 41 определено, что СМО заключает договоры медицинского страхования со страхователями и медицинскими учреждениями.
Обязательное медицинское страхование регулируется следующими основными нормативными документами:
Законом Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 года N 3856/30-3/и.
Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденного постановлением Совета Министров — Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018.
Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 N 4543-1.
Правилами регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2005 года N 570.
Правовые основы Обязательного Медицинского страхования в Российской Федерации
Страховые механизмы, являясь универсальными гарантами обеспечения различных видов рисков, активно используются в большинстве государств с рыночной экономикой и заимствованы российской практикой. Социальная сфера не является исключением.[3]
Незначительная история развития страхования в современной России показывает, тем менее, его значительный рост в начале 1990-х гг., что объясняется внедрением страховых инструментов в обеспечении социальных обязательств государства, в том числе введением обязательного медицинского страхования.
Приоритетность развития страхования в социальной сфере воспринята и в положениях Конституции РФ, где провозглашено поощрение добровольного социального страхования, а гарантии бесплатной медицинской помощи обеспечиваются за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (п. 3 ст. 39, п. 1 ст. 41).
Правовые основы обязательного медицинского страхования заложены в Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяющем:
- 1) Правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан.
- 2) Права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья граждан, гарантии реализации этих прав.
- 3) Полномочия органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья граждан.
- 4) Права и обязанности организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья граждан.
- 5) Права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.
Данный Закон позволяет сформировать современную и эффективную систему российского здравоохранения. На первое место в этом Законе поставлен принцип соблюдения прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья и обеспечения, связанных с этими правами государственных гарантий.
Следующим по степени важности в отношении установления правовых основ в области обязательного медицинского страхования нормативным правовым актом является Федеральный закон от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ ФЗ «Об основах обязательного социального страхования».
Данный Закон в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования.
Согласно ст. 1 указанного Закона обязательное социальное страхование — часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.
К числу других законов, помимо уже указанных, относятся, в том числе:
1) Закон РФ от 27 ноября 1992 г.
N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» регулирует отношения между лицами, осуществляющими виды деятельности в сфере страхового дела, или с их участием, отношения по осуществлению государственного надзора за деятельностью субъектов страхового дела, а также иные отношения, связанные с организацией страхового дела. Данный Закон содержит нормы, касающиеся страховых медицинских организаций.
2) Федеральный закон от 24.07.2009 N 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» регулирует отношения, связанные с исчислением и уплатой (перечислением) страховых взносов в различные фонды.
3) Налоговый кодекс РФ. Он определяет порядок уплаты налогов и сборов любых организаций. Специальный состав имеет норма ст. 294.1 Налогового кодекса РФ, которая содержит особенности определения доходов и расходов страховых организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование.
Полноценное регулирование вопросов обязательного медицинского страхования возможно только в рамках переосмысления проблем практики и построения на ее основе качественно нового правового механизма, нашедшего отражение в Федеральном законе от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». В своих положениях Закон об ОМС содержит ключевые инструменты достижения перспективных целей и задач.
Прежде всего, позитивные новеллы связаны с более четким восприятием прав застрахованных лиц. Непосредственно права граждан в системе медицинского страхования установлены статьей 16 Закона об ОМС, которая определяет, что граждане Российской Федерации имеют право на:
1. Обязательное и добровольное медицинское страхование.
2.Выбор медицинской страховой организации.
3.Выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования.
4.Получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса.
5.Предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.
6.Возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.
Указанные фундаментальные положения определяют содержательную часть системы обязательного медицинского страхования в рамках системы здравоохранения.
Право выбора медицинской страховой организации тесно связано и с выбором организаций, оказывающих медицинскую помощь. В сфере здравоохранения действительно приобретает значение личность субъекта, предоставляющего медицинскую услугу. Этим обстоятельством определяется качество оказываемых услуг наряду с их специфическим свойством. [4]
Сопутствующим инструментом в обеспечении права выбора является информационная поддержка застрахованного населения в выборе рынка страховых и медицинских услуг в регионе.
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования на сайтах в Интернете размещают информацию о медицинских организациях и страховых медицинских организациях, работающих в заслуживают внимания вопросы не только правового статуса медицинской организации, порядка ее финансирования, права и обязанности медицинского работника и т.п., но страхования рисков некачественной медицинской помощи, четкого размежевания гражданской и профессиональной ответственности в медицине.
Законы субъектов РФ в отличие от федеральных законов и законов РФ имеют ограниченную сферу действия — только в пределах того субъекта, которым этот нормативно-правовой акт принят.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: