Медицинское страхование в России: понятие и правовые основы регулирования

В Российской Федерации осуществляется добровольное и обязательное медицинское страхование. Каждому гражданину необходимо знать основы медицинского страхования, чтобы понимать, как система работает на практике, какие есть полномочия и обязанности у субъектов и какие действия необходимо предпринять, чтобы получить качественную и своевременную медпомощь.

Правовые основы

Медицинское страхование в России: понятие и правовые основы регулирования

Правовая основа медицинского страхования заложена в следующих НПА:

  • в ч. 1 ст. 41 Конституции РФ и других статьях Основного Закона (о праве граждан на охрану здоровья и на безвозмездное получение медпомощи);
  • в Главе 48 ГК РФ (общие нормы об осуществлении страхования);
  • в Законе № 4015-1 от 27-го ноября 1992-го года “Об организации…” (об общем принципе организации страхового дела в РФ);
  • в ФЗ № 165 от 16-го июля 1999-го года “Об основах…” (о том, как в общем действует система обязательного соцстрахования в РФ – не только медицинского, но и пенсионного, на случай временной нетрудоспособности, профессиональных травм и др.);
  • в ФЗ № 326 от 29-го ноября 2010-го года “Об обязательном…” (далее – ФЗ № 326) (о частных положениях – именно о системе обязательного медицинского страхования граждан в России);
  • в различных международных договорах РФ (ч. 2 ст. 2 ФЗ № 326);
  • в иных ФЗ, правовых актах регионов страны.

Экономические основы

Суть экономических основ зависит от разновидности медстрахования:

  • добровольное медицинское страхование (ДМС);
  • обязательное медицинское страхование (ОМС).

В первом случае (ДМС) финансирование происходит из средств фонда страховщика, осуществляющего реализацию страховых полисов по соответствующему направлению в соответствии с лицензией, выданной Центробанком. Фонд формируется из страховых премий, уплаченных страхователями, и из иных незапрещенных законодательством РФ источников (например, доходов от инвестирования).

Финансирование же ОМС осуществляется из:

  • бюджета ФФОМС;
  • бюджетов региональных фондов ОМС (ст. 26 ФЗ № 326).

В свою очередь, указанные фонды исполняют свои доходные и расходные обязательства. Пополнение фондов осуществляется на основе следующих источников:

  • страховые взносы на ОМС, уплачиваемые в порядке, предусмотренным ст. 24 ФЗ № 326 и Главой 34 НК РФ;
  • доходы от инвестирования временно свободных средств;
  • пени и штрафы за несвоевременную уплату страховых взносов;
  • средства, передаваемые из общероссийского бюджета в виде трансфертов;
  • иные источники.

Принципы медицинского страхования

Принципы в Российской Федерации установлены только в отношении основ системы ОМС и представлены в ст. 4 ФЗ № 326:

  • обязательность уплаты страховых взносов для страхователей;
  • предоставление государством 100-процентной гарантии бесплатного оказания медпомощи вне зависимости от финансового положения федерального и территориальных фондов;
  • обеспечение получения качественной медпомощи любыми гражданами, вне зависимости от их территориального местоположения на территории РФ;
  • принцип равноправия всех субъектов и участников медстрахования при принятии ими участия в управлении системой ОМС;
  • устойчивость внутренней экономики ОМС.

Принципы основ добровольного медицинского страхования устанавливает страховая компания в соответствии со своей политикой ведения деятельности.

Задачи медицинского страхования

В дипломных работах, посвященных основам медстрахования, обычно говорится о следующих задачах ОМС:

  • освободить всех граждан от необходимости оплаты услуг, оказанных в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения;
  • обеспечить надлежащее ведение персонифицированного учета в порядке, предусмотренным Приказом Минздравсоцразвития № 29н от 25-го января 2011-го года “Об утверждении…”;
  • четко разграничить полномочия РФ, субъектов РФ и участников системы.

Задачами ДМС являются:

  • обеспечить гражданам возможность на добровольной основе защитить себя от несения расходов, связанных с оплатой медпомощи, не предусмотренной ОМС;
  • предоставить страховщикам и страхователям определенную свободу в заключении договора и в выборе его условий.

Виды медстрахования в России

Существуют следующие разновидности медицинского страхования граждан:

  • ОМС;
  • ДМС;
  • международное (ММС);
  • страхование путешественников (в какой-то степени, так как основная часть рисков страховки ВЗР связана именно с оплатой оказанных застрахованному медуслуг).

Обязательное страхование

Система обязательного медицинского страхования в РФ действует следующим образом:

  • застрахованные лица, указанные в ст. 10 ФЗ № 326, автоматически становятся участниками системы;
  • застрахованные лица осуществляют выбор страховой медорганизации, предоставляя туда заявление в порядке, установленным Приказом Минздравсоцразвития № 158н от 28-го февраля 2011-го года “Об утверждении…”, а, при необходимости, переходят в другую страховую медорганизацию не чаще 1 раза в год (п. 2 и 3 ч. 1 ст. 16 ФЗ № 326);
  • страхователи, представленные в стат. 11 ФЗ № 326, становятся на учет в территориальных фондах;
  • страхователи ежемесячно перечисляют страховые взносы, которые формируют бюджет ФФОМС;
  • ФФОМС предоставляет территориальным фондам субвенции;
  • территориальные фонды формируют свой бюджет за счет этих субвенций и иных источников, указанных в ч. 4 стат. 26 ФЗ № 326;
  • страховые медорганизации заключают с региональными фондами ОМС договор о финансовом обеспечении (стат. 38 ФЗ № 326), в рамках которого региональные фонды перечисляют деньги страховым медорганизациям в целях реализации ОМС;
  • в свою очередь, страховые медорганизации заключают соглашение на оказание и оплату медицинских услуг населению с больницами, клиниками и другими учреждениями здравоохранения (стат. 39 ФЗ № 326);
  • наконец, застрахованное лицо выбирает врача и медицинскую организацию по правилам, установленным в ст. 21 ФЗ № 323 от 21-го ноября 2011-го года “Об основах…”, и получает бесплатную медпомощь в пределах базовой или территориальной программы.

Страхователь

Медицинское страхование в России: понятие и правовые основы регулирования

В соответствии со ст. 11 ФЗ № 326, содержащего основы медицинского страхования, страхователями для трудящихся по трудовому договору граждан являются:

  • предприятия-работодатели;
  • ИП-работодатели;
  • физлица-работодатели, не зарегистрированные в качестве ИП.

Важно! В отличие от других видов соцстрахования (пенсионное, на случай временной нетрудоспособности и др.), в системе ОМС застрахованными являются даже нетрудящиеся нигде граждане. Но, поскольку у них нет работодателя, страхователями для них являются органы Министерства здравоохранения по соответствующему субъекту РФ.

Полномочия и обязанности страхователей перечислены в ст. 17 ФЗ № 326.

Право только одно – на получение от ФНС, а также Федерального и региональных фондов всей необходимой информации, связанной с уплатой страховых взносов, постановкой на регучет и др.

Обязанностей две:

  • становиться и сниматься с учета в случаях, установленных законом;
  • своевременно и в полном размере уплачивать взносы на ОМС.

Застрахованный

Застрахованные – это граждане РФ, иностранцы и даже те, у кого вообще нет никакого гражданства, которые:

  • работают по трудовому контракту;
  • являются ИП, адвокатами, медиаторами, патентными поверенными, арбитражными управляющими;
  • осуществляют деятельность в крестьянско-фермерском хозяйстве.

Кроме этого, правовыми основами обязательного медицинского страхования предусмотрено, что застрахованными являются все категории неработающих лиц, а именно:

  • дети с самого момента рождения и до исполнения им возраста совершеннолетия;
  • пенсионеры;
  • студенты высших и средних профессиональных образовательных учреждений;
  • безработные граждане, поставленные на учет в ЦЗН;
  • родитель, осуществляющий уход за ребенком в возрасте до 3 лет;
  • трудоспособные лица, занятые уходом за престарелыми гражданами (старше 80 лет) или инвалидами 1-й группы;
  • прочие неработающие лица, не указанные выше.

У всех представленных лиц – как работающих, так и неработающих, целых 10 юридических прав, указанных в п. 1 ч. 1 ст. 16 ФЗ № 326 – в частности, это право на:

  • выбор страховой медорганизации;
  • замену страховой медорганизации;
  • выбор врача;
  • выбор больницы, клиники;
  • защиту личных данных при осуществлении персонифицированного учета в системе ОМС;
  • компенсацию страховой медорганизацией ущерба в порядке, установленным в Параграфе 3 Главы 59 ГК РФ;
  • компенсацию ущерба от больницы или клиники за некачественное предоставление медуслуг;
  • досудебную и судебную защиту своих интересов;
  • получение от субъектов ОМС информации о видах и качестве возможных к оказанию медуслуг;
  • получение медпомощи в пределах базовой программы ОМС (если страховой случай произошел не в субъекте РФ, где был получен полис) или территориальной программы (если страховой случай произошел в субъекте РФ, где был получен полис).

Обязанностей всего 4:

  • по предъявлению полиса при обращении за медпомощью;
  • по подаче заявления о выборе страховой медорганизации;
  • по уведомлению страховой медорганизации об изменении персональных сведений;
  • по выбору новой страховой медорганизации в течение 30 суток после изменения места жительства (при отсутствии страховой медорганизации, в которой ранее был получен полис, по новому адресу).
Читайте также:  Должностные обязанности младшей медицинской сестры по уходу за больными

Фонд ОМС

Фонды в основах системы социально-обязательного медстрахования делятся на 2 группы:

  • Федеральный фонд, являющийся страховщиком по ОМС (ч. 1 ст. 12 ФЗ № 326);
  • территориальные фонды в субъектах РФ (ст. 13 ФЗ № 326).

Внимание! Федеральный фонд осуществляет свою деятельность на основании Устава, утвержденного Постановлением Правительства РФ № 857 от 29-го июля 1998-го года “Об утверждении…”, территориальные фонды – на основании местного нормативного акта.

Права и обязанности для ФФОМС и территориальных фондов указаны, соответственно, в ст. 33 и 34 ФЗ № 326. Так, к примеру, Федеральный фонд наделен следующими полномочиями:

  • на издание нормативных актов в сфере ОМС;
  • на получение всех необходимой информации от ФНС об уплате страхователями страховых взносов за работающее население;
  • на контроль за соблюдением основ законов в сфере ОМС в порядке, предусмотренным Приказом ФФОМС № 260 от 19-го декабря 2013-го года “Об утверждении…”;
  • на ведение единого реестра страховых медорганизаций в порядке, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития № 158н от 28-го февраля 2011-го года “Об утверждении…” и др.

Добровольное медицинское страхование

Под ДМС понимается вид страхования, осуществляемого путем заключения договора между СК и страхователем, условиями которого предусматривается организация и оплата в пользу застрахованного физлица медицинской помощи различного характера при обращении в аккредитованные больницы или клиники, указанные в договоре.

Экономические основы добровольного медицинского страхования заключаются в сборе и аккумулировании СК страховых премий и в последующем перераспределении средств в пространстве и во времени.

Внимание! Полис ДМС нужен для того, что не платить из своего кармана за различные медицинские услуги, не включенные в базовую или территориальную программу ОМС.

Страхователь

Страхователем, согласно основам ДМС, признается лицо, которое заключает с СК договор и уплачивает обусловленную страховую премию единовременно или периодически.

При этом страхователем и застрахованным могут быть:

  • одно и то же лицо;
  • разные лица.

Добровольное страхование осуществляется на основе:

  • условий договора сторон;
  • Правил страхования.

Обычно страхователи имеют полномочие:

  • на изменение условий договора (например, на расширение перечня медицинских услуг при условии уплаты дополнительной премии);
  • на возврат премии при досрочном расторжении (если есть основания для возврата);
  • на требование от страховщика исполнения условий договора, а при неисполнении – на обращение в суд.

Обязанности:

  • предоставить в СК полную и достоверную информацию, требуемую для заключения соглашения;
  • уплатить страховую премию;
  • передать застрахованному лицу полученный от страховщика медицинский полис.

Застрахованный

  • Застрахованным в соответствии с основами ДМС признается гражданин, при возникновении страхового случая в отношении которого у страховщика появится обязанность по осуществлению возмещения за оказанные медицинские услуги.
  • Полномочия и обязательства определяются в соответствии с договором и Правилами.
  • Обычно, права следующие:
  • Медицинское страхование в России: понятие и правовые основы регулирования
  • Обязанности:
  • соблюдать предписания лечащего врача;
  • возмещать расходы страховщика при нарушении лечебного режима, неявке на медицинские процедуры и др.;
  • не передавать полис другим физлицам с целью получения ими медицинских услуг.

Страховая компания

СК по ДМС является юридическое лицо, получившее от Центрального банка лицензию на осуществление деятельности в сфере ДМС.

Полномочия СК:

  • требовать от страхователя предоставления данных, необходимых для заключения соглашения;
  • знакомиться с медицинской документацией застрахованного – выписками из истории болезни, анамнезом, эпикризом и др.;
  • досрочно расторгнуть договор в случае неуплаты страховой премии или очередного периодического платежа.

Обязанности следующие:

  • контролировать качество предоставления медуслуг аккредитованными больницами и клиниками;
  • своевременно вручать полисы в сроки, указанные в договоре;
  • компенсировать больницам и клиникам оказанные в рамках ДМС услуги.

Перечень СК, в которых можно приобрести полис ДМС по состоянию на 2021 год (список не исчерпывающий):

  • Ингосстрах;
  • Росгосстрах;
  • Ресо-Гарантия;
  • МАКС;
  • СОГАЗ;
  • Альфастрахование;
  • ВТБ Страхование;
  • Согласие;
  • УралСиб Страхование;
  • СК Орбита.

Итак, основой медстрахования в РФ являются системы ОМС и ДМС, функционирующие в соответствии с существующей нормативно-законодательной базой. Предлагаем нашим читателям, у которых остались вопросы по данной теме, выяснить интересующие нюансы. Для этого нужно всего лишь написать в чат – юрист ответит буквально через минуту.

  1. Если вы хотите читать еще больше полезных материалов, поставьте лайк данной статье и сделайте репост в социальных сетях.
  2. Вам может быть интересно: Обзор ФЗ «Об основах соцстрахования».

Медицинское страхование в России: понятие и правовые основы регулирования

Вам также может понравиться

Особенности правового регулирования страховой деятельности

Основная цель и задача страхования – защита интересов граждан и организаций от последствий неблагоприятных событий посредством аккумулирования финансовых средств за счет взносов, выплачиваемых страхователями. Рассмотрим правовые основы страхования с учетом действующего в РФ законодательства и основных принципов указанного вида деятельности.

Правовые основы страхования

Медицинское страхование в России: понятие и правовые основы регулирования

Страхование входит составной частью в государственную финансовую систему, являясь экономической и правовой категорией. В качестве экономической области, данный процесс непосредственно связан с экономическими отношениями между созданными страховыми фондами централизованного и децентрализованного характера и страхователями.

Основа данного процесса — способствование финансовому благополучию государства, поскольку расходы на страховые выплаты в качестве компенсации убытков застрахованных лиц несут негосударственные структуры.

В качестве правовой категории, основы страхования предполагают безусловное регулирование в рамках норм права, действующих в Российской Федерации. Выступая самостоятельным институтом финансового сектора государства, данный процесс является продуктом результата правового регулирования.

Юридические основы

Основа страхования, определяющая порядок правоотношений между его субъектами, — правовая база, включающая большое количество государственных нормативов, непосредственно определяющих указанную область и связанных с ней опосредованно.

Указанные нормативные акты определяют основу, входящую в страховую сферу деятельности, регулируют правоотношения субъектов, относящихся к различным категориям граждан и юридических лиц, сферам страхования.

Статья по теме:  Особенности лицензирования страховой деятельности в России

Правовое регулирование страховой деятельности 

Медицинское страхование в России: понятие и правовые основы регулирования

Единственное исключение – вопросы защиты банковских вкладов, поскольку эта область регламентируется отдельным нормативом.

Взаимоотношения страховых агентов, страховщиков и страхователей определяются заключенными между ними договорами, регулирующими права и обязанности сторон, исходя из функций, выполняемых каждым субъектом.

Аналогичным образом законодательные акты осуществляют регулирование ответственности всех субъектов, задействованных в области страхования. Компенсации при страховании жизни, здоровья, имущества и других направлений должны выплачиваться своевременно и в размерах, определенных полисами.

 

Еще один важный фактор, осуществляющий правовое регулирование страховой деятельности – президентские указы и правительственные постановления. Эти нормативы устанавливают отдельные направления государственной политики в области страхования.

Общая характеристика правовой основы страхования

Медицинское страхование в России: понятие и правовые основы регулирования

Функционирование системы страхования невозможно без четкого государственного регулирования, достигаемого жестким контролем и принятием нормативных актов, определяющих регламент указанной деятельности.

Понятие, особенности и правовое регулирование медицинского страхования

  • МС— отрасль личного страхования, в рамках
    которой страховщик обязан за обусловленную
    страховую премию (страховой взнос)
    организовать и профинансировать
    предоставление застрахованным лицам
    медицинской помощи и иных медицинских
    услуг.
  • Правовое
    регулирование:
  • ОМС
    — закон об ОМС, Об основах охраны
    здоровья граждан.
  • Правила
    ОМС — приказ МинЗдравСоцРазвития
    — проверить.
  • ДМС— общие нормы — 48 глава ГК РФ, закон об
    организации страхового дела в РФ.

Правила
ДМС — разрабатываются страховщиком.

Обязательное указание страховой суммы.
Исчерпание суммы влечет за собой
прекращение договора.

Особенности:

  • Наличие ОМС и ДМС
  • МС могут осуществлять страховщики, занимающиеся исключительно медицинским страхованием
  • Возможность выбора программы по ДМС
  • По ОМС — перечень услуг в законе
  • ДМС — страховщик может определить, насколько обоснованным было обращение.

Медицинское
страхованиепредставляет собой
форму социальной защиты интересов
населения в сфере охраны здоровья, его
основная цель — гарантировать гражданам
при возникновении страхового случая
получение медицинской помощи за счет
накопленных средств и финансировать
профилактические мероприятия.

Медицинское
страхованиепредставляет собой
совокупность видов страхования,
предусматривающих обязанности страховщика
по осуществлению страховых выплат
(выплат страхового обеспечения) в размере
частичной или полной компенсации
дополнительных расходов застрахованного,
вызванных обращением застрахованного
в медицинские учреждения за медицинскими
услугами, включенными в программу
медицинского страхования.

В
отличие от классических видов страхования,
при медицинском страховая выплата
производится не в денежной, а в натуральной
форме, в виде комплекса медицинских и
иных услуг, оплаченных страховщиком.

Читайте также:  Льготы инвалиду 1 группы: список документов и порядок оформления федеральных льгот

При
этом застрахованный является потребителем
страховой и одновременно медицинской
услуги, что обусловливает высокую
степень ответственности страховщика
за качество организации медицинской
помощи, за безопасность и эффективность
оказываемых медицинских услуг.

Законодательством
предусмотрены два вида медицинского
страхования — обязательное и
добровольное.

Обязательное медицинское
страхование (ОМС)
является составной
частью государственного социального
страхования и обеспечивает всем гражданам
РФ равные возможности в получении
медицинской и лекарственной помощи,
предоставляемой за счет средств
обязательного медицинского страхования
в объеме и на условиях, которые
соответствуют программам обязательного
медицинского страхования.
Система
ОМС строится на принципе общественной
солидарности, когда богатый платит за
бедного, здоровый — за больного, она
основана на стабильном источнике
финансирования здравоохранения
посредством целевого взноса.

В
этой системе оплата медицинской помощи
должна осуществляться в зависимости
от объема и качества проделанной работы
с одновременным контролем за целевым
использованием средств.

ОМС
основано на следующих принципах:

    1. Всеобщий характер. Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в государственную (базовую) программу ОМС.

    2. Государственный характер. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Государство в лице местных органов исполнительной власти выступает непосредственным страхователем неработающего населения.

      Оно осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными.

    3. Некоммерческий характер. Средства ОМС не могут стать доходом (прибылью) юридических и физических лиц, являющихся акционерами или учредителями страховых медицинских организаций, участвующих в операциях ОМС. Прибыль (доход), получаемая от операций ОМС, может направляться только на развитие системы ОМС и учреждений здравоохранения.

    4. Общественная солидарность и социальная справедливость. Все члены общества имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС, однако фактически потребление медицинских услуг осуществляется лишь отдельными, нуждающимися в них лицами, обратившимися за медицинской помощью.

Федеральный
закон от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ «О
страховых взносах в Пенсионный фонд
Российской Федерации, Фонд социального
страхования Российской Федерации,
Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования и территориальные
фонды обязательного медицинского
страхования»

Статья
12. Тарифы страховых взносов

1.
Тариф страхового взноса — размер
страхового взноса на единицу измерения
базы для начисления страховых взносов.

  1. 2.
    Применяются следующие тарифы страховых
    взносов, если иное не предусмотрено
    настоящим Федеральным законом:
  2. 1)
    Пенсионный фонд РФ — 26 процентов;
  3. 2)
    Фонд социального страхования РФ — 2,9
    процента;
  4. 3)
    Федеральный фонд обязательного
    медицинского страхования — с 1 января
    2011 года — 3,1 процента, с
    1 января 2012 года — 5,1 процента;
  5. 4)
    утратил силу с 1 января 2012 г.
  6. Источниками
    средств ОМС являются:
  • части отчисления предприятий, организаций и других ЮЛ в фонд ОМС от начисленной заработной платы;
  • иные поступления, предусмотренные законодательством РФ.
  • Финансовые
    средства территориальных фондов
    обязательного медицинского страхования
    образуются за счет:
  • части
    единого социального налога по ставкам,
    установленным законодательством
    РФ;
    части единого налога на вмененный
    доход для определенных видов деятельности
    в установленном законодательством
    размере;
  • страховых
    взносов на обязательное медицинское
    страхование неработающего населения,
    уплачиваемых органами исполнительной
    власти субъектов РФ, местного самоуправления
    с учетом территориальных программ
    обязательного медицинского страхования
    в пределах средств, предусмотренных в
    соответствующих бюджетах на здравоохранение;
  • иных
    поступлений, предусмотренных
    законодательством РФ.

Порядок
уплаты страховых взносов на обязательное
медицинское страхование неработающего
населения в территориальные фонды
предусмотрен Положением о порядке
уплаты страховых взносов в Федеральный
и территориальные фонды обязательного
страхования, утвержденным Постановлением
Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г.
N 4543-1 «О порядке финансирования
обязательного медицинского страхования
граждан на 1993 год», другими нормативными
правовыми актами, нормативно-методическими
документами, утверждаемыми в установленном
порядке.

Таким
образом, страховые платежи по ОМС
уплачиваются за всех граждан, но
востребование финансовых ресурсов
осуществляется лишь при их обращении
за медицинской помощью.

Номенклатура
и объем предоставляемых услуг не зависит
от абсолютного размера платежа по ОМС.

Граждане
с различным уровнем дохода (например,
крупный бизнесмен, домохозяйка, дворник)
и, соответственно, с различным объемом
начислений на заработную плату имеют
одинаковые права на получение медицинских
услуг, входящих в программу обязательного
медицинского страхования.

Утверждаемые
федеральным органом исполнительной
власти в сфере здравоохранения протоколы
и стандарты диагностики и лечения,
базовые перечни лекарственных средств
призваны служить реализацией гарантий
граждан РФ на оказание бесплатной
медицинской помощи, обеспечения жизненно
необходимыми и важнейшими лекарственными
средствами.

Таким
федеральным органом исполнительной
власти в сфере здравоохранения является
Министерство
здравоохранения РФ (с 21.05.

2012, ранее
МинЗдравСоцРазвития), осуществляющее
функции по выработке государственной
политики и нормативно-правовому
регулированию в сфере здравоохранения,
социального развития, труда и защиты
прав потребителей, включая вопросы
организации медицинской профилактики,
в том числе инфекционных заболеваний
и СПИДа, медицинской помощи и медицинской
реабилитации, фармацевтической
деятельности, качества, эффективности
и безопасности лекарственных средств,
санитарно-эпидемиологического
благополучия, уровня жизни и доходов
населения, демографической политики,
медико-санитарного обеспечения работников
отдельных отраслей экономики с особо
опасными условиями труда, медико-биологической
оценки воздействия на организм человека
особо опасных факторов физической и
химической природы и т.д.

Типовые
правила обязательного медицинского
страхования граждан (утв. ФФОМС 03 октября
2003 г. N 3856/30-3/и) устанавливают, что гражданам
РФ гарантируются предоставление
медицинской помощи и ее оплата через
систему обязательного медицинского
страхования в объеме и на условиях
действующей на территории субъекта РФ
территориальной программы обязательного
медицинского страхования.

В
соответствии с Законом РФ «Об
организации страхового дела в РФ»
(статья 3), добровольное страхование
осуществляется на основании договора
страхования и правил страхования,
определяющих общие условия и порядок
его осуществления.

Правила страхования
принимаются и утверждаются страховщиком
или объединением страховщиков
самостоятельно в соответствии с
Гражданским кодексом РФ и указанным
Законом и содержат положения о субъектах
страхования, об объектах страхования,
о страховых случаях, о страховых рисках,
о порядке определения страховой суммы,
страхового тарифа, страховой премии
(страховых взносов), о порядке заключения,
исполнения и прекращения договоров
страхования, о правах и об обязанностях
сторон, об определении размера убытков
или ущерба, о порядке определения
страховой выплаты, о случаях отказа в
страховой выплате и иные положения.

Добровольное
медицинское страхование осуществляется
на основе программ добровольного
медицинского страхования и обеспечивает
гражданам получение дополнительных
медицинских и иных услуг сверх
установленных программами обязательного
медицинского страхования. Страховые
взносы производятся в различных формах
(наличная оплата, безналичное перечисление,
использование пластиковых карт и др.).
Предусмотрено добровольное медицинское
страхование в форме коллективного и
индивидуального страхования.

Правовое регулирование медицинского страхования

Постановлением Правительства РФ от 23.01.1992 N 41 утверждено Общее положение о страховых медицинских организациях (далее — Постановление N 41). В соответствии с п.1 данного положения страховой медицинской организацией (СМО) является юридическое лицо, имеющее государственную лицензию на право заниматься медицинским страхованием на основании Закона N 1499-1.

Согласно п.2 Положения о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденного Постановлением СМ РФ от 11.10 1993 N 1018, страховая медицинская организация вправе одновременно осуществлять обязательное и добровольное медицинское страхование, но не иные виды страховой деятельности.

При этом на право заниматься каждым видом медицинского страхования выдается отдельная лицензия[3].

Статьей 16 Закона N 1499-1 установлено, что государственная лицензия на право заниматься медицинским страхованием выдается органами Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью в соответствии с законодательством, действующим на территории РФ.

Страховая медицинская организация является самостоятельным хозяйствующим субъектом любой формы собственности и руководствуется в своей деятельности законодательством РФ. Согласно ст.14 Закона N 1499-1 СМО не входят в систему здравоохранения.

Кроме этого, их учредителями не могут быть органы управления здравоохранением и медицинские учреждения. Данные учреждения имеют право владеть акциями страховых медицинских организаций.

Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям, не должна превышать 10% общего пакета акций СМО.

Права и обязанности страховой медицинской организации установлены в ст.15 Закона N 1499-1. СМО имеет право:

  • свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
  • устанавливать размер страховых взносов по ДМС;
  • принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
  • предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
Читайте также:  Принудительное психиатрическое освидетельствование: в каких случаях назначается

К обязанностям СМО, в частности, относятся:

  • заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по ДМС с любыми медицинскими или иными учреждениями;
  • с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;
  • возвращать часть страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;
  • контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;
  • защищать интересы застрахованных.

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора (ст.17 Закона N 1499-1).

Для обеспечения устойчивости страховой деятельности СМО создают резервные фонды по видам страхования за счет вложения от 15% до 20% средств, полученных по договорам медицинского страхования. Кроме этого, страховые организации вправе формировать фонд финансирования мероприятий по предупреждению наступления страховых случаев.

В страховой медицинской организации, занимающейся медицинским страхованием населения, соотношение собственных и привлеченных финансовых ресурсов не может быть более 1: 20.

Пунктом 3 Постановления N 41 определено, что СМО заключает договоры медицинского страхования со страхователями и медицинскими учреждениями.

Обязательное медицинское страхование регулируется следующими основными нормативными документами:

Законом Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 года N 3856/30-3/и.

Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденного постановлением Совета Министров — Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018.

Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 N 4543-1.

Правилами регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2005 года N 570.

Правовые основы Обязательного Медицинского страхования в Российской Федерации

Страховые механизмы, являясь универсальными гарантами обеспечения различных видов рисков, активно используются в большинстве государств с рыночной экономикой и заимствованы российской практикой. Социальная сфера не является исключением.[3]

Незначительная история развития страхования в современной России показывает, тем менее, его значительный рост в начале 1990-х гг., что объясняется внедрением страховых инструментов в обеспечении социальных обязательств государства, в том числе введением обязательного медицинского страхования.

Приоритетность развития страхования в социальной сфере воспринята и в положениях Конституции РФ, где провозглашено поощрение добровольного социального страхования, а гарантии бесплатной медицинской помощи обеспечиваются за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (п. 3 ст. 39, п. 1 ст. 41).

Правовые основы обязательного медицинского страхования заложены в Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяющем:

  • 1) Правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан.
  • 2) Права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья граждан, гарантии реализации этих прав.
  • 3) Полномочия органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья граждан.
  • 4) Права и обязанности организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья граждан.
  • 5) Права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.

Данный Закон позволяет сформировать современную и эффективную систему российского здравоохранения. На первое место в этом Законе поставлен принцип соблюдения прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья и обеспечения, связанных с этими правами государственных гарантий.

Следующим по степени важности в отношении установления правовых основ в области обязательного медицинского страхования нормативным правовым актом является Федеральный закон от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ ФЗ «Об основах обязательного социального страхования».

Данный Закон в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования.

Согласно ст. 1 указанного Закона обязательное социальное страхование — часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.

К числу других законов, помимо уже указанных, относятся, в том числе:

1) Закон РФ от 27 ноября 1992 г.

N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» регулирует отношения между лицами, осуществляющими виды деятельности в сфере страхового дела, или с их участием, отношения по осуществлению государственного надзора за деятельностью субъектов страхового дела, а также иные отношения, связанные с организацией страхового дела. Данный Закон содержит нормы, касающиеся страховых медицинских организаций.

2) Федеральный закон от 24.07.2009 N 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» регулирует отношения, связанные с исчислением и уплатой (перечислением) страховых взносов в различные фонды.

3) Налоговый кодекс РФ. Он определяет порядок уплаты налогов и сборов любых организаций. Специальный состав имеет норма ст. 294.1 Налогового кодекса РФ, которая содержит особенности определения доходов и расходов страховых организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование.

Полноценное регулирование вопросов обязательного медицинского страхования возможно только в рамках переосмысления проблем практики и построения на ее основе качественно нового правового механизма, нашедшего отражение в Федеральном законе от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». В своих положениях Закон об ОМС содержит ключевые инструменты достижения перспективных целей и задач.

Прежде всего, позитивные новеллы связаны с более четким восприятием прав застрахованных лиц. Непосредственно права граждан в системе медицинского страхования установлены статьей 16 Закона об ОМС, которая определяет, что граждане Российской Федерации имеют право на:

1. Обязательное и добровольное медицинское страхование.

2.Выбор медицинской страховой организации.

3.Выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования.

4.Получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса.

5.Предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

6.Возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Указанные фундаментальные положения определяют содержательную часть системы обязательного медицинского страхования в рамках системы здравоохранения.

Право выбора медицинской страховой организации тесно связано и с выбором организаций, оказывающих медицинскую помощь. В сфере здравоохранения действительно приобретает значение личность субъекта, предоставляющего медицинскую услугу. Этим обстоятельством определяется качество оказываемых услуг наряду с их специфическим свойством. [4]

Сопутствующим инструментом в обеспечении права выбора является информационная поддержка застрахованного населения в выборе рынка страховых и медицинских услуг в регионе.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования на сайтах в Интернете размещают информацию о медицинских организациях и страховых медицинских организациях, работающих в заслуживают внимания вопросы не только правового статуса медицинской организации, порядка ее финансирования, права и обязанности медицинского работника и т.п., но страхования рисков некачественной медицинской помощи, четкого размежевания гражданской и профессиональной ответственности в медицине.

Законы субъектов РФ в отличие от федеральных законов и законов РФ имеют ограниченную сферу действия — только в пределах того субъекта, которым этот нормативно-правовой акт принят.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *