Как проверить какие медицинские услуги были оказаны по полису ОМС

Страховые организации, выдающие полисы ОМС, обязаны быть зарегистрированными в системе Фонда ОМС России. Иногда этого не происходит и человек обращается за медицинской помощью и получает отказ.

Кроме того, при смене работы или места жительства страховое свидетельство может также претерпевать изменения, поэтому необходимо проверять его действительность.

Не говоря уже о ситуациях, когда необходимо попросту назвать номер в медицинском учреждении, а бланка под рукой нет.

Как проверить действительность полиса

Образцы полисов

Чтобы проверить, действует ли ваш полис, можно:

Посмотреть на сам бланк – срок его действия и дата начала и окончания периода страховки печатается прямо на бланке или на карточке (в зависимости от формы документа).
Связаться со своей страховой компанией. Для этого необходимо позвонить, либо воспользоваться онлайн ресурсами (вроде личного кабинета), и назвать свои ФИО и номер на карточке для проверки.
Прийти в медицинское учреждение и предъявить документ.

Как узнать по фамилии номер полиса ОМС онлайн

Исключительно по фамилии номер ОМС узнать невозможно – на государственном уровне пока не существует общей базы страховых свидетельств, из которой данная информация предоставлялась бы населению свободно. Однако, существуют территориальные реестры ОМС, где реализована такая возможность.

К сожалению, одной фамилии может оказаться недостаточно – государственные ресурсы могут потребовать дополнительные сведения (дату рождения, адрес проживания и т.д.)

Существует множество сторонних сайтов, на которых можно узнать номер страхового свидетельства по имени и фамилии.

Однако, не стоит забывать, что их использование может повлечь кражу персональных данных, это следует учитывать, если вы используете сторонний сервис, не рекомендованный нами, то будьте предельно внимательны. Наиболее популярный и проверенный сервис доступен по кнопке «Проверить».

Проверить

Алгоритм везде одинаков:

Выбираете вкладку.
Вбиваете в нужное окно имеющиеся у вас сведения.
Нажимаете «Поиск».

Воспользоваться можно другими онлайн-ресурсами региональных фондов ОМС. Обычно достаточно просто ввести номер документа в соответствующую графу для проверки и вся необходимая информация будет на экране.

Также, некоторые страховые компании реализуют для своих клиентов подобный поиск (если человек просто забыл номер) на своих сайтах.

Как по номеру полиса ОМС узнать страховую компанию

Данные о том в какой именно компании зарегистрирован полис хранятся в Федеральных Фондах ОМС. Именно там и стоит искать, если нужно узнать про СК.

Это можно сделать через стандартную форму проверки:
Проверить
Нужно:

Выбрать, какого образца документ – нового или старого.
Ввести номер из 16 цифр или серию и номер.
Нажать «Проверить».
На экране высветиться вся имеющаяся информация о полисе.

Проверить полис ОМС онлайн

Важно! Названия страховой может в ней не быть, поскольку только сами региональные Фонды ОМС определяют, какие именно данные могут быть доступны населению.

Проверка полиса ОМС по серии и номеру онлайн — инструкция

Если раньше полис ОМС выдавался работающим гражданам — по месту работы, неработающим — самостоятельно в той страховой компании, которую выбрало за них государство, то сейчас способы оформления едины для всех граждан.

Выбор страховой медицинской организации осуществляется гражданами самостоятельно, из перечня страховых, работающих на их территории проживания.

Поэтому так важно знать, где лучше получить полис, способы проверки полиса ОМС онлайн, где искать номер и серию. Итак, начнем по порядку.

Проверка полиса ОМС

Существует два основных метода:

Онлайн проверка на государственных сайтах
Позвонить по телефону, указанному в самом полисе в страховую компанию, и проверить у них информацию.

В каждом из вариантов вам нужно будет знать где смотреть серию и номер. В конце страницы есть инструкция по его поиску.

Онлайн проверка

Можно проверить полис медицинского страхования по страховому номеру в режиме онлайн на сайтах вида:
Пример проверки на mgfoms.ru
Сначала по удобным фоткам смотрите какой у вас вид полиса ОМС и нажмите на нужное фото

Далее, заполняете необходимые поля:

Проверка через страховую компанию

Не все страховые компании имеют подобные формы, но расстраиваться не стоит. Если закрадываются какие-либо сомнения по поводу действия полиса, то можете позвонить в офис страховой по контактным данным, сообщить о своей проблеме, возможно, тогда получится проверить полис ОМС по фамилии, номеру и другим идентификаторам непосредственно через представителя компании.

Контактные данные обычно пишутся в видном месте, но более мелким шрифтом. Пример:

Обзор полиса ОМС

Сейчас он выдается на бессрочный период (для граждан РФ), он имеет два формата:

— в виде бумажного бланка формата А5,
— в виде пластиковой карты, в которой в электронном виде зашифрована информация о владельце (в чипе). На самой карте написано ФИО, дата рождения, серия и номер.

Замена нового полиса бумажного образца на электронный не предусмотрена. Но если вы потеряли предыдущий или ваши данные изменились (например, смена имени, фамилии), или произошла сильная порча свидетельства (не читабельны данные) вы можете обратиться в страховую компанию для его проверки, замены и выбрать полис в виде пластиковой карты.

Старый (слева) и новый (справа)

Если у вашего полиса (старый образец) истек срок действия (страховка, оформленная до 2011 года), в поликлинике могут возникнуть проблемы с регистрацией документации (особенно если вы выезжаете за пределы региона проживания), поэтому, лучше заблаговременно позаботиться об оформлении полиса нового образца.

Где указаны серия и номер страховки

Возьмите карточку в руки и посмотрите внимательно на лицевую сторону. В нижней части прописан ряд из 16 цифр. Документ старого образца нумеровался по такому принципу: первые 6 цифр: серия, оставшиеся 10 – номер. Сейчас же числовой ряд это не что иное, как номер документа. А серия? Ее просто нет. Именно эти данные вам понадобятся при любом методе проверки полиса ОМС.

Если в медицинском учреждении потребуют написать серию полиса ОМС, серию не заполняйте, укажите все 16 цифр в поле, прописанных в нижней части. В полисах старого образца серия и номер могут писаться по-разному, в зависимости от страховой компании – как правило, буквенный код – серия, цифры номер.

???? Узнайте, какие операции делают по полису ОМС. Почему в них могут отказать?

Любой гражданин, имеющий полис ОМС, может получить квалифицированную медицинскую помощь — она оказывается без приписки к ПМЖ (постоянному месту жительства), но, тем не менее, имеются ограничения по регионам. Также помощь может получить:

награжденный по лицензионному, научному, издательскому договору;
оформивший ТД по производству и потреблению;
фермер;
работник производства народного товара;
безработный до 18 лет, опекун малолетнего ребенка (до трех лет) или ветерана ВОВ;
медработник, военнослужащий;
иностранец, работающий по соответствующему оформлению;
беженец.

Список всех операций

На текущий год печень бесплатных медицинских услуг разделяется по направлениям:

Операция на глаз. Страховой полис оплатит ее, когда происходит лечение:

катаракты хрусталика;
косоглазия у ребенка и страбизм включительно;
глаукома;
врожденные аномалии;
деформированная сетчатка.

Нос. Операция по исправлению перегородки носа, если таковое является причиной нарушения работоспособности дыхательных путей, она же сенопластика, утрата обояния, отеки слизистой оболочки, храп, пересыхание и боль в носу и восприимчивость к ОРЗ.
Удаление желчного пузыря, при наличии холецестита, холестероза, и желчнокаменной болезни.
Операция Мармара для мужчины, если имеет место варикоцеле второй и третей стадий, затруднено или отсутствует спермовыделение, боль.
Гинекологическое заболевание.
Артроскопия сустава.
Операция на венах.
Грудное отделение, с онкологическими заболеваниями включительно.
Вальгуса стопы.
бариатрическая операция.

Данный перечень не является исчерпывающим. С полным списком можно ознакомиться по этой ссылке.

???? Вот что нужно сделать, чтобы проверить полис ОМС по фамилии????‍???? Оформить жалобу на врача всего за 5 минут

Как получить направление на операцию по ОМС

Достаточно следовать простой инструкции:

Сдача необходимых анализов. Направления, относящиеся к плановой госпитализации выдаются поликлиникой, где больной имеет прикрепление. Для получения нужно осуществить запись на прием терапевта или иного врача. Специалист выдаст соответствующее направление.
Получение направления. После сдачи всего спектра анализов и прохождения обследования, специалист выписывает соответствующий документ для прохождения плановой госпитализации. Выбор учреждения проходит обоюдно.
Запись в очередь. Имея на руках направление на ПГ, больной должен обратиться в выбранное учреждение, где он будет внесен в лист ожидания необходимой операции.
Дождаться своей очереди. После этого, пациента переведут на стационар. Это происходит в течение тридцати дней с момента обращения.

Нужна ли доплата за услуги?

Если больница выставляет счет на дополнительную оплату — ее действия незаконны. Единственное, за что платит гражданин — продукты питания, проживание и проезд, иными словами расходы за пределом учреждения. Однако существует перечень платных услуг, не входящих в финансирование ОМС:

проведение обследования анонимно (кроме ЗППП);
услуги, касающиеся сферы сексопаталогии;
прием врача-логопеда для взрослого пациента;
прививка, не входящая в список по обязательному страхованию;
прибытие врача на место жительства больного в том случае, когда последний имеет возможность добраться до больницы самостоятельно;
послеоперационная процедура, относящаяся к лечению в санатории, если этого не предусматривает ОМС;
косметологические услуги и проведение психологической поддержки;
сложное протезирование, не входящее в эгиду ОМС;
уход за пациентом за пределом стационара.

Где можно проходить лечение по ОМС?

Оказание медицинской помощи по страховому полису осуществляется по всей РФ — услуги планового и внепланового характера. При этом должно соблюдаться правило — медицинское учреждение участвует в ФОМС (Фонде обязательного медицинского страхования). Может встречаться ряд ограничений по обслуживанию.

На данный момент практически каждая медицинская организация имеет договор о сотрудничестве с программой обязательного медстрахования. Имея квоту, учреждение не в праве отказывать в предоставлении услуги лечения. Также стоит помнить, что плановые операции могут требовать прохождения очереди, что может занять какое-то время — в связи с ограничением выдачи квоты. Это связано с тем, что операция, скорее всего, дорогостоящая, а количество желающих превышает количество оплаченных квот. В таком же виде находиться ситуация с рядом видов обследований.

Почему могут отказать в лечении и что при этом делать

Нередки случаи, когда пациент получает отказ в проведении бесплатного хирургического вмешательства. При таком развитии событий гражданин имеет право получения обоснованного отказа в письменном виде и проведение ознакомления с установленным порядком. В данной ситуации обратившийся выступает защитником личных гражданских прав. При неправомерности отказа ему доступно обращение:

к страховой организации;
к главному врачу;
в районный/городской центр управления здравоохранением;
территориальный/федеральный орган управления ОМС;
в суд.

Для получения обоснованного решения необходимо составить заявление, которое четко и подробно, в деловой форме отразит проблему. Помимо этого указать следующие сведения:

Ф.И.О., исполняемую должность гражданина, к которому направляется документ;
Ф.И.О., местонахождение гражданина, чьи права ущемлены;
реквизиты полиса ОМС;
сведения о больнице, в которой произошел инцидент с нарушением прав;
срок, на протяжении которого происходило выполнение лечебных мероприятий над пострадавшим гражданином;
описание события, которое привело к необоснованному расходу финансов и их сумма.

Подавая жалобу, необходимо приложить доказательство, являющееся подтверждением правоты заявившего. Таковым может являться выписка из медицинской карты или квитанция об оплате услуг.

???? 3 важных нюанса, которые нужно знать о налоговом вычете за лечение????‍⚕️ С чего начать получение полиса ОМС нового образца в 2020 годуИсточником финансирования. Квота спонсируется федеральным бюджетом. Лечение по ОМС оплачивается из бюджета субъекта РФ и муниципальных образований.Гражданам доступно единоразовое обращение в медицинские организации без прикрепления. Проведение плановых мероприятий проходит только в «домашнем» учреждении.

Тфомс республики крым — как проверить сведения об оказанных медицинских услугах?

Территориальным фондом ОМС Республики Крым разработан и реализуется с июля 2016 года электронный сервис «Личный кабинет пациента». Сведения сервиса актуальны и доступны на базе Единого портала государственных услуг круглосуточно, без взимания платы и иных ограничений.

Раздел «Личный кабинет пациента» размещен на главной странице сайта tfomsrk.ru, все данные становятся доступны после регистрации на портале «Госуслуги». С помощью этого сервиса гражданин может получить информацию об оказанных ему медицинских услугах, при этом отражается полная стоимость каждой услуги.

Также в личном кабинете доступны: информация о прикреплении к медицинской организации (название МО, дата прикрепления, адрес и телефон регистратуры), название страховой медицинской организации, включая контакты, номер и дата выдачи полиса ОМС.

В любой момент пациент, проверив сведения о своем лечении, может подтвердить или опровергнуть факт получения каждой медицинской услуги. Отзывы застрахованных ежедневно проверяются сотрудниками ТФОМС.

И если вы не согласны со сведениями личного кабинета, проводится полный аудит случая. О результатах проверки вас проинформируют лично.

Таким образом, вы непосредственно помогаете контролировать и улучшать качество работы медорганизаций.

В ближайшей перспективе сервис позволит получать информацию о выданных предписаниях врача, о том, какие выписаны лекарства и каков порядок их приема, о результатах анализов, о проведенных обследованиях, состоянии здоровья и диагнозе.

Обращаем ваше внимание, что получить справку на бумажном носителе о перечне оказанных вам медицинских услуг и их стоимости вы можете, обратившись в свою страховую медицинскую организацию.

Всего с 2016 по 2019 год зафиксировано более 10 тысяч посещений ресурса «Личный кабинет пациента». Из них 2014 человек, находясь в личном кабинете, проставили отметки «медицинская помощь оказана/не оказана».

Количество случаев оказания медицинской помощи за 8 месяцев 2019-го: подтвержденных – 2169, не подтвержденных – 131. При этом 212 человек за этот период получили справку на бумажном носителе об оказанной медпомощи.

Как проверить услуги оказанные по полису омс

В разделе «Оказанные медицинские услуги» можно увидеть перечень всех оказанных начиная с 1 января 2020 года медицинских услуг, их стоимость, а также оставить обратную связь об оказанных услугах.

Застрахованный прямо из «личного кабинета» имеет возможность сообщить о том, что указанная услуга ему не оказывалась или была ненадлежащего качества, в этом случае по факту будет проведена проверка.

В личном кабинете доступна разнообразная информация, связанная с получением застрахованным медицинской помощи по ОМС. В разделе «Мои данные» застрахованный может проверить актуальность личных данных, увидеть данные полиса ОМС, проверить и подтвердить прикрепление к поликлинике, добавить контактную информацию.

Здесь же доступна функция «Расскажи о себе врачу»: внесенная сюда информация будет передаваться врачам скорой помощи в случае экстренной ситуации.

В анкету можно занести хронические и перенесенные заболевания, травмы, аллергии, группу крови и другие данные, а также контакты родственников и иную важную для «скорой» информацию (например, расположение дома, код домофона, этаж).

Какие анализы можно сдать бесплатно по полису ОМС

На первичном приеме пациенту нередко выдается направление на анализы в платную клинику под предлогом отсутствия необходимого оборудования или реактивов в данной клинике. Важно знать, что только пациент вправе выбирать место предоставления медицинских услуг. Врач может только выдать направление на анализ, а место сдачи и обработки результатов определяются пациентом.

Если пациент был направлен в частную поликлинику для сдачи анализов, возврат потраченных денег осуществляется через страховщика, выдавшего полис. Для этого необходимо обратиться в представительство страховой компании муниципалитета и составить заявление о возврате средств на основании наступления страхового случая – необходимости сдачи анализа из базового или дополнительного перечней.

Как проверить оказанные услуги по полису ОМС

При выявлении указанного несоответствия гражданин имеет право обратиться за разъяснением в местное учреждение Территориального фонда обязательного медицинского страхования, либо в страховую компанию, выдавшую полис ОМС. К обращению необходимо приложить выписку с перечнем услуг, зафиксированных в базе данных, а также доказательства неполучения заявленных видов помощи.

Путем проверки личной информации о гражданах: персональных данных, сведений о номере выданного медицинского полиса, контактной информации, наименования поликлиники;
Путем внесения сведений об имеющихся и перенесенных заболеваниях, травмах, и иных медицинских показателях (группа крови, возможные аллергические реакции и т.д.);
Путем получения данных обо всех видах медицинской помощи, оказанных гражданину с января 2020 года, а также стоимости их услуг при возмещении за счет фонда обязательного медицинского страхования.

Предоставление информации о перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости

ООО ВТБ МС осуществляет информирование застрахованных в Компании лиц посредством выдачи Справки о перечне оказанных застрахованному лицу медицинских услуг и их стоимости (далее – Справка), выдаваемой на бумажном носителе. Форма Справки утверждена приказом Федерального фонда ОМС от 19 октября 2020 года № 196.

Пациентоориентированное здравоохранение по ОМС трещит по швам — эксперт

Москва, 26 октября 2020, 14:23 — REGNUM Государственная дума РФ приняла в первом чтении поправки в законопроект «Об обязательном медицинском страховании» в РФ», но споры не утихают.

По мнению ряда экспертов, предлагаемые изменения негативно скажутся на отечественном здравоохранении, разрушат систему пациентоориентированной модели, которая выстраивалась все последние годы.

В чем же недостатки продвигаемой законодательной инициативы и что осталось за скобками публичных обсуждений, разбираемся с профессором Алексеем Старченко, членом Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, президентом Национального агентства по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе.

— Положительный для пациента законопроект, который облегчает доступность получения медицинской помощи «сложным» пациентам, которые нуждаются в лечении в федеральных клиниках вызывает столько шума, почему?

— Есть много подводных камней, о которых почему-то не говорят. Если поправки в закон об обязательном медицинском страховании (ОМС) будут приняты, то доступность и качество медицинской помощи снизится: пациенты будут ограничены в выборе места лечения, а медицинские организации получат право отказать больным в медицинской помощи.

Во-первых, из части 5 статьи 15 326-ФЗ об ОМС планируется исключить положение о том, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи.

Ранее любая и в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в ОМС, должна была быть оказана в полном объеме в соответствии с программой госгарантий. Медицинские организации говорили: «К нам направили пациента на лечение, как мы можем отказать? Нет такого права». Теперь вроде бы оно есть, судя по проекту изменений в закон.

Теперь все организации страны — и федеральные, и региональные — получат индульгенцию: они смогут отказывать пациенту в оказании медицинской помощи. Захотел — взял на лечение, не захотел — нет.

А это прямое нарушение прав пациента на доступность медицинской помощи, гарантированных Конституцией, положениями закона ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», где заложены нормы о недопустимости отказа в оказании медицинской помощи, о чем, кстати, указывает правовое управление Госдумы.

— Как же так могло произойти, что пункт, гарантирующий пациенту право на доступность каждому пациенту медицинской помощи, исключен из закона?

— Все очень просто: авторы проекта изменений, исключая это положение из проекта 326-ФЗ, преследуют свои экономические цели — нужно как-то решить вопросы оплаты, а именно, сократить медицинскую помощь, которая оказана сверх запланированных объемов программы ОМС.

Сегодня потребность россиян в медпомощи не соответствует нормативам ее финансирования, установленным органами управления здравоохранения в регионах. Но, решая вопрос экономических расчетов в системе ОМС, чиновники попросту не думают о человеке, о пациенте.

И если объемы, например, в федеральных центрах, которые специализируются на оказании сложной и дорогостоящей высокотехнологичной помощи и которым сейчас выделяется отдельный бюджет, будут исчерпаны, а у клиник есть гарантированное право отказать пациенту, то чиновникам гораздо проще не увеличивать финансирование сверх плана, а просто отказать пациенту.

Но это не единственная проблема законопроекта. Качество оказание медицинской помощи в регионах снизится за счет того, что планируется перераспределение средств бюджета ФОМС.

— За счет чего?

— И снова дьявол кроется в деталях. В условиях ограниченных ресурсов понятно же, что где-то прибывает, а где-то убывает. Тогда откуда возьмутся эти деньги на отдельное финансирование федеральных клиник? Из субвенций, положенных регионам. А это неизбежно приведет к сокращению территориальных программ ОМС и, как следствие, к снижению качества медицинской помощи в регионах.

В бюджете Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) на 2021 год предусмотрено 119,4 млрд рублей на финансирование федеральных клиник по ОМС. Это практически эквивалент всей сумме, потраченной ФОМС в 2019 году на оплату высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), погруженной в ОМС, по всей России — 129,5 млрд, т. е.

на оплату всем медицинским организациям страны, которые эту помощь пациентам оказывают. Сейчас федеральные клиники оказывают только 14% от всей ВМП, погруженной в ОМС. Получается, что поправки в закон — это элементарное административное перераспределение потоков из региональных медучреждений в федеральные центры. Причем административным методом.

Примечательно, что речь идет не только о ВМП, но и о специализированной медицинской помощи в федеральных центрах, т. е. той, что на сегодняшний день выполняется в областных больницах. Выделив отдельный сегмент, решили проблему гарантированной оплаты лечения «иногородних» пациентов в федеральных клиниках.

Но ведь больные выбирают не только федеральные центры, а «сильные» региональные, областные больницы своих и соседних регионов. А ведь качество и своевременность оказания этим пациентам в этих организациях играет решающую роль. Случай «средней» тяжести может перерасти в «тяжелый» из-за проблем в оказании медицинской помощи. Теперь выбора не будет.

С высокой долей вероятности в регионах будет определен перечень оперативных вмешательств, который обязаны оказывать именно в федеральных центрах. Таким образом, врачи не смогут давать направление на лечение в областных больницах, а пациенты не смогут выбрать, в каких именно федеральных клиниках они захотят лечиться.

Больного просто направят туда, куда чиновники сочтут нужным. Сейчас застрахованные лица могут обратиться за медицинской помощью в любую медицинскую организацию за помощью, вне зависимости от территориального расположения.

А вот вносимые поправки в пункт 4 части 1 статьи 16 326-ФЗ как раз говорят о том, что выбор пациента федеральной клиники ограничивается порядком, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. На это также обращает внимание правовое управление Государственной думы РФ.

— Вы же не будете отрицать, что теперь сложные пациенты, которым нужна помощь федеральных центров, смогут ее гарантированно получить? Разве это плохо?

— Это хорошо. Но здесь могут возникнуть абсолютно другие сложности для пациента. Есть одна хитрость. Чтобы попасть на госпитализацию в федеральный центр в плановом порядке (например, по поводу коронарного шунтирования или при онкологических заболеваниях) необходимо пройти целый спектр медобследований.

Но все эти исследования проводятся амбулаторно, а амбулаторное звено федеральной медицинской организации не входит в выделенный им бюджет ФОМС, затраты на диагностику включены в территориальные программы.

Здесь есть риск, что результаты исследований, полученные пациентом в регионе, могут по каким-то причинам не устроить федеральную клинику. И тогда пациент вынужден будет дополнительно оплачивать исследования. А не заплатишь — не получишь госпитализацию. И по поводу сложных пациентов также есть сомнения.

Я не исключаю, что тяжелобольные могут остаться на лечении в региональных больницах. Все тяжелые операции, которые сопровождаются длительной реанимацией, тяжелой сопутствующей патологией и требуют длительного лечения — это очень затратные больные.

В чем могут быть заинтересованы федеральные клиники? Принимать менее затратных пациентов, которые действительно требуют высокотехнологичного, дорогостоящего лечения, но все же на начальных стадиях заболевания.

И по-настоящему «тяжелого» больного, федеральные медорганизации могут не взять — койки-то заполнены «легкими», но дорогостоящими больными. Как только начнется искусственное администрирование потоков в федеральные клиники, федералы получат неограниченный доступ к «селекции» больных и к объемам, с которыми, возможно, не смогут справиться.

— Вы сказали о возможных нарушениях, с которыми могут столкнуться пациенты федеральных клиник. Теперь контроль медицинской помощи — это компетенция ФОМС. Это хорошо или плохо?

— Я правда думаю, что теперь никто не будет контролировать доступность и качество оказываемой медицинской помощи в федеральных медицинских организациях. Функции контроля подведомственных Минздраву федеральных клиник будет контролировать подведомственный тому же Минздраву ФОМС. Ну разве это можно назвать объективным контролем? А между тем, к сожалению, есть что контролировать.

У меня есть данные от страховых медицинских организаций. Сейчас бюджеты федклиник включены в территориальные программы ОМС, поэтому страховщики их проверяют. Так вот, из всех экспертиз каждая десятая — это дефекты, которые могли бы привести к печальным последствиям для пациента.

Конечно, по сравнению с региональными медицинскими организациями объем нарушений качества оказания медицинской помощи меньше. Но есть другой нюанс: частое нарушение — это необоснованное взимание денежных средств.

Кроме того, в бюджете ФОМС не заложены средства на развитие системы контроля качества медпомощи, не понятно, как сотрудники ФОМС, находясь в Москве, будут организовывать и оценивать качество медицинской помощи пациенту, который получил лечение в федеральной клинике, находящейся в Новосибирске.

— Да, как раз среди аргументов пациентских организаций против проекта закона — лишение пациента права на независимую экспертизу качества медицинской помощи.

— Я рассматриваю эту проблему гораздо шире с точки зрения последствий для пациента и нарушения его прав. Ведь право гражданина Российской Федерации, застрахованного в системе ОМС, на выбор страховой медицинской организации зафиксировано законодательно.

Страховая медицинская организация не только выдаёт полис ОМС, но и проверяет объёмы и качество оказания медицинской помощи медицинскими организациями, чем, конечно, страшно их раздражает.

Главное, она обеспечивает защиту законных прав пациента на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории РФ в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по ОМС.

Пациент, обращаясь к страховщикам, получает решение своих проблем в случае нарушения своих прав, когда: отказывают в получении медицинской помощи по программе ОМС, нарушают сроки ее получения, сталкиваются с просьбами оплатить ту или иную медицинскую услугу, существуют проблемы с госпитализацией.

Кроме того, страховая медицинская организация обязана оказать пациенту при необходимости бесплатную правовую поддержку, в том числе в досудебном и судебном порядках. Теперь, исходя из проекта поправок, пациент лишается еще этих прав.

Ведь наивно полагать, что по всей стране нарушения есть, а в федеральных клиниках их нет, и Федеральный фонд ОМС или Росздравнадзор возложит на свои плечи решение проблем пациентов и защиту их интересов в досудебном и судебном порядках, будут готовить квалифицированные исковые заявления, основанные на данных независимой экспертизы страховой компании.

Кроме того, ведь те же контрольные мероприятия, которые страховые медицинские организации проводят ежемесячно по случаям летальных исходов, носят во многом и профилактический характер.

Медицинские организации, зная нарушения, повышают качество оказания медицинской помощи.

Я так полагаю, что в связи с отсутствием такого полноценного контроля качество оказания медицинской помощи в федеральных медицинских организациях, возможно, будет и снижаться.

Поэтому, оценивая проект изменений в закон в целом и все попытки решить проблему управления финансами в системе ОМС, с одной стороны, я вспоминаю сказку про жадного богача, когда скорняк сшил для купца семь шапок из маленькой овечьей шкурки.

А с другой стороны, я утверждаю, что изменения разрушают пациентоориентированную модель здравоохранения, которая выстраивалась годами. В решении финансовых вопросов ОМС мы обязываем пациента лечиться только в своем регионе или в федеральных клиниках.

По сути, «приписка» граждан к медорганизациям по месту жительства и маршрутизация без учета выбора пациентом медорганизации в условиях отсутствия независимой экспертизы качества оказанной помощи превращает пациента в «крепостного», которому будет оказана та помощь, которая доступна в текущий момент в конкретном регионе.

Как оформить возврат денег за лечение через страховую компанию ОМС

– У нас медицина вроде и бесплатная, а все равно за все платить приходится. Слышал, якобы можно как-то вернуть деньги за лечение, если у тебя есть страховой полис. Так ли это и если да, то сколько денег и за что можно вернуть?

– Возврат средств за лечение по полису ОМС действительно возможен. Это регламентировано Федеральным законом №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья». Однако вернуть можно не все деньги, потраченные пациентом.

???? В каких случаях возможен возврат средств за лечение по полису ОМС

Вернуть можно деньги, которые человек уплатил за услуги, лекарства и медицинские средства, предоставленные ему в рамках программы государственных гарантий. При этом главным основанием для возврата будет тот факт, что лечение пациента должно было финансироваться из средств ОМС, но пациент при этом понес дополнительные расходы.

В России существуют две медицинские программы:

Базовая действует по всей стране, и ею могут воспользоваться все участники программы страхования.
Территориальная отличается в зависимости от конкретного региона и предполагает дополнительные льготы для некоторых категорий населения. Именно поэтому в зависимости от особенностей территориальных программ перечень болезней, платное лечение которых покрывает ОМС, может видоизменяться.

К платному лечению, которое покрывает ОМС, относятся:

услуги на дому (осмотры, контроль амбулаторного лечения и пр.);
диагностика и лечение;
помощь логопеда (только для взрослых);
помощь беременным и т. д.

Клиники, которые имеют право оказывать бесплатные услуги в рамках ОМС, должны быть внесены в специальный реестр. Услуги по ОМС могут оказывать как государственные, так и частные медицинские организации – законодательных ограничений на этот счет нет, главное, чтобы клиника соответствовала всем необходимым требованиям (наличие лицензии, материально-технической базы и т. д.).

Чтобы иметь право на возврат средств, у пациента должно присутствовать заболевание, требующее медицинского контроля и вмешательства. Также на руках должны быть документы о предварительном посещении врача, который назначил обследование и подтвердил диагноз.

Страховой случай возникает в ситуации, если у пациента имеется подтвержденное заболевание, покрываемое полисом ОМС, но состояние здоровья не позволяет ждать очереди (например, при оперативном вмешательстве), или же клиника по тем или иным причинам не может оказать помощь на безвозмездной основе (например, при стационарном лечении человек вынужден был приобретать медикаменты или инструменты для медицинских процедур).

???? Порядок возврата денег

Для возврата средств за лечение понадобятся следующие документы:

паспорт;
полис ОМС;
копия медицинской карты, листа назначений врача или иного документа, подтверждающего диагноз и назначенное лечение;
договор с медицинским учреждением на оказание платных услуг;
документы о понесенных расходах – проведенных медицинских мероприятиях, покупке лекарств или медицинских изделий (чеки, выписки, квитанции);
номер банковского счета, куда планируется возврат средств.

Далее предусмотрен следующий алгоритм действий:

Обращение пациента в свою страховую компанию или ее территориальное отделение. Срок обращения в страховую законодательно не ограничен, но лучше это сделать как можно скорее. В страховой нужно будет написать заявление и приложить все необходимые документы, указанные выше.
Рассмотрение заявления. Сотрудники страховой компании должны провести экспертизу для проверки соответствия полученной медицинской помощи стандартам ее оказания и объема финансирования лечения в рамках ОМС. Заявление рассматривается в срок не более 30 дней, после чего принимается решение.
При положительном решении деньги зачисляются на счет пациента.

Ограничений по суммам нет – через страховую компанию можно вернуть все деньги, которые были потрачены на медицинскую помощь в рамках ОМС.

Если страховая компания приняла отрицательное решение по выплате средств, пациент имеет право обратиться за обжалованием этого решения в суд.

❌ В каких случаях будет отказано

В возврате средств будет правомерно отказано, если:

человек обратился в платное медицинское учреждение, не оказывающее услуг в рамках ОМС;
человек прошел лечение, которое назначил себе сам, без заключения врача;
человек оплатил лекарства, которые не входят в бесплатный список по программам ОМС.

В каких случаях нужно менять полис ОМССмотретьКак бесплатно лечить зубы в частных клиникахЧитатьЧто делать, если в стоматологии навязывают дополнительные услугиПодробнее

❓ Часто задаваемые вопросы

Есть ли верхняя планка размера компенсации?

При возврате средств через страховую компанию – нет. Лимит есть только при оформлении налогового вычета на лечение.

А за лечение за границей деньги вернуть можно?

В редких случаях, если только имели место соответствующий договор страхования или согласование между заграничной клиникой и Минздравом РФ.

Можно вернуть средства за дорогую пластическую операцию?

Если это исключительно эстетическая процедура, то нельзя.

Не нашли ответа на свой вопрос? Звоните на телефон горячей линии 8 (800) 350-34-85. Это бесплатно.