- Получая медицинскую помощь по полису ОМС, пациенты могут столкнуться с такими неудобствами как длинные очереди, недостаточный объем бесплатных услуг, низкое качество сервиса.
- Чтобы избежать этих неприятностей, была разработана программа «ОМС+».
Предыстория
В начале 2015 года Минздравом был разработан новый проект в рамках стратегии развития системы здравоохранения России на следующие 15 лет.
Проект был назван «ОМС+», а его суть заключалась в создании дополнительной медицинской страховки.
Пациенты, которые хотят получить пакет медицинских услуг, больший, чем обязательный пакет, могут приобрести полис «ОМС+». Все платные процедуры, которые раньше проводились через кассу поликлиники, благодаря этой программе, могут оказываться только по новому полису.
При помощи полиса планировалось добиться увеличения финансирования системы здравоохранения, поскольку все скрытые платежи теперь могли бы проводиться только через «ОМС+».
Создание такой программы не предполагает сокращение услуг по обыкновенному полису. «ОМС+» действует как дополнение. Приобретение полиса не навязывается.
Программу не стали внедрять по всей России, а запустили только пилотные версии проекта в пяти регионах: Тюменская, Липецкая, Кировская, Белгородская область, республика Татарстан. В проекте участвовало ограниченное количество страховых компаний и больниц.
Что такое ОМС+
ОМС плюс — это дополнительный пакет услуг к программе обязательного медицинского страхования. Страховая компания в рамках обязательной страховки не оказывает дополнительного финансирования.
Пациент должен приобрести полис «ОМС+» и страховая, за счет этого полиса, оплатит стоимость дополнительных услуг. Обычно пациенты оплачивают их самостоятельно в кассе поликлиники.
Как целевая аудитория программы рассматривались граждане, активно пользующиеся дополнительными услугами в обычных поликлиниках. Такие люди получили возможность заранее оплатить с дисконтом конкретные медицинские услуги или помощь специалистов у себя дома, а не в поликлинике.
В объеме полиса «ОМС+» такие услуги должны были стать дешевле для конечного потребителя, чем оплаченные на месте.
Проект не предполагает навязчивое распространение страховых медицинских услуг отдельных организаций. Цена на пакеты зависит не только от количества входящих в него услуг, но и от степени ответственности гражданина за свое здоровье. Ответственность зависит от регулярности диспансеризации, медосмотров, общего состояния здоровья и т. д.
В «ОМС+» входит 16 программ. Их тарифы и цену участники проекта рассчитывали сами, исходя из содержания и направления. При помощи этой программы Минздрав пытается пополнить финансовое обеспечение здравоохранения.
У системы обязательного медицинского страхования недостаточное количество средств, чтобы обеспечить не только качество медицинской помощи, но повысить уровень сервиса.
Пациенты, желающие улучшить качество сервиса, часто доплачивают врачам и персоналу, не имея при этом никаких гарантий. Нововведение — это попытка вывести теневые платежи на официальный уровень.
Первые пробные программы, запущенные в нескольких областях, не оправдали ожиданий. Это произошло по ряду причин:
- Экономическая ситуация в странеРазработка проекта пришлось на период с более стабильной экономикой, а его реализация началась в момент регресса в экономике. Ожидаемого спроса на нововведение не последовало.
- Нет понимания принципов работыСоздателям не удалось провести четкую границу между полисом ОМС и пакетом ОМС+. У граждан не сложилось полного понимания необходимости дополнительных расходов. Некоторые услуги в рамках пакета могут показаться пациентам необязательными.
- Отсутствие человеческих и временных ресурcовВ медицинских учреждениях нет персонала, для оказания большего объема медицинских услуг. Пакет ОМС плюс предусматривает длительный прием врача. Чтобы его выполнить, необходимо либо урезать время приема по ОМС (чего делать нельзя), либо нанять больше специалистов, но проект не предполагает финансирование увеличения штата.
- Противоречивость некоторых условийОМС+ имеет ограничение количества лабораторных исследований. Помощь в рамках обязательного страхования – нет. Получилось что оплачиваемый пакет содержит услуг меньше чем бесплатный.
- Отсутствие конкретной информацииГраждане не хотят покупать услугу, которая им непонятна.
ОМС+ или ДМС
На первый взгляд пакет «ОМС+» может показаться добровольным медицинским страхованием. На самом деле это одна из его форм, отличающаяся от стандартного полиса ДМС следующим:
| Страхователем является сам пациент | Страхователем может быть работодатель |
| Программа применяется только в тех учреждениях, в которых используется система ОМС (в обычной поликлинике) | Полис может применяться в любых учреждениях, предусмотренных договором страхования (есть возможность выбирать) |
| Приобрести дополнительный пакет можно только в страховой компании, которая обслуживает гражданина по ОМС | Приобрести полис ДМС можно в любой компании, независимо от страховщика по ОМС |
| Невысокая цена (в среднем от 10000 рублей в год) | В зависимости от включенных в договор услуг цена может возрасти в десятки раз |
| Имеет сильно ограниченный набор услуг | Включает большое количество привилегий |
| Нет возможности выбирать специалиста | Есть возможность выбирать специалиста |
Программа похожа на те, которые разрабатывают страховые организации имеющие лицензию на обязательное и добровольное страхование одновременно.
Министерство Здравоохранения попробовало совместить два полиса, создавая нечто среднее. Такая программа получается более дешевой, чем по полису ДМС, но дает немного больше возможностей, чем обязательное страхование.
Но, если оформляя полис ДМС, можно быть уверенным в обоснованности трат, то вокруг «программы плюс» остается еще много вопросов.
Действует ли сейчас и в каких регионах
Пробная версия программы «ОМС+» была запущена в 5 регионах: Татарстане и Тюменской, Липецкой, Белгородской, Кировской областях.
Позднее к проекту присоединились и частные клиники Москвы и Московской области.
Страховыми компаниями, продающими «ОМС+» стали «Макс», «Югория-Мед», «Согаз», «Росгосстрах» и «АК БАРС-Мед».
За первый год во всех регионах, участвующих в проекте, было продано всего несколько сотен полисов.
Жители Тюменской области могут оформить программы для новорожденных с медицинской помощью на дому. Пакеты делятся на 3 уровня в зависимости от количества медицинских услуг. Также страховые компании предлагают программы для взрослых с видеоприемами.
- В Липецкой области запустили программы по педиатрии и стоматологии для детей.
- В Кировской – программы для новорожденных.
- В Белгородской – для взрослых и детей.
В Татарстане были введены 2 программы: «Сердце под контролем» и «Медицинское сопровождение пациента». В республике продалось самое большое количество полисов.
- Цена полиса изменяется от 2000 рублей до 50000 рублей.
- Сеть клиник «Доктор рядом» в Москве оформляет полисы «ОМС+» стоимостью от 7 тысяч рублей.
- Клиники «АВС-Медицина» также используют нововведение.
Некоторые страховые компании создают продукты ДМС почти идентичные ОМС. Например, программа «ОтЛичная поликлиника» от ВТБ Страхование.
На данный момент можно оформить полис «ОМС+» через «Центр подбора ДМС». На сайте можно рассчитать примерную цену, сравнить разные виды программ и получить консультацию специалиста.
Первый неудачный опыт позволил Минздраву провести анализ и продолжить совершенствовать «ОМС+». Поэтому окончательной версии проекта еще не существует.
Вам также может понравиться
Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это часть
Как выбрать страховую компанию
-
Уставной капитал. Чем он выше, тем меньше вероятность банкротства.
Получить информацию о финансовой отчетности компании можно на ее сайте. Уставной капитал организации, страхующей жизнь, должен превышать 240 млн руб. В рисковом сегменте, где объектом выступают автомобили, недвижимость, путешествия, сумма может быть вдвое меньше. Размер собственных средств должен исчисляться сотнями миллионов или миллиардами.
- Активы. В собственности компании могут быть не только финансовые вложения, но и имущество, материальные ценности. Хорошо, если налицо прирост свободных активов: это свидетельствует в пользу платежеспособности партнера.
- Возраст. Не стоит сотрудничать со слишком молодыми: 3 года – вот минимальный опыт, чтобы страховщику можно было доверять.
-
Процент выплат. Оптимальное значение – 40–50 % (по каско и «автогражданке» всегда более высокие показатели). Если выплачивается меньше, вероятно, страховщик находит способы отказать в покрытии ущерба. Если больше, велика вероятность, что к моменту наступления страхового случая в активе уже не будет средств.
Ничто так не расскажет о финансовом состоянии страховой компании, как величина ее активов, резервов, размер выплат
- Соотношение стоимости полиса и выгод. Изучайте эти два фактора в комплексе, а не отдельно. Ищете ответ на вопрос: какую выгоду вы получите при одинаковых условиях в разных компаниях? Опасность представляют слишком низкие тарифы: они лишь подтверждают финансовую несостоятельность.
-
Формулировка договора. Изучите предварительный шаблон соглашения на предмет точности формулировок. В списке страховых случаев не должно быть общих фраз с возможностью разночтения. Информация о том, за какие риски страховщик не несет ответственности, также должна быть сформулирована однозначно. В договоре не должны умалчиваться сроки компенсации убытков.
Не стоит делать критерий «отзывы» при выборе ключевым, если, конечно, речь не идет о рассказах ваших друзей и знакомых. У крупных компаний много недоброжелателей.
Кроме того, по мнению психологов, мнение высказывают гораздо чаще недовольные клиенты или те, кому отказали в выплате по их вине. Положительные отзывы также бывают далекими от реальности, поэтому правильнее сосредоточиться на объективных показателях.
Оптимальная ситуация – равномерный баланс между положительными и отрицательными высказываниями.
Выбирать лучше публичного страховщика, который размещает на сайте финансовые сведения, участвует в рейтингах и всегда на виду
Согласно результатам всероссийского опроса, проведенного НАФИ, две трети респондентов считают главным критерием выбора страховщика – надежность. Однако понятие это условное. Что считать надежным? Гораздо проще назвать признаки ненадежности организации, которые должны насторожить.
- Массовые негативные отзывы, количество которых увеличивается в геометрической прогрессии.
- Отсутствие адекватной финансовой информации. Если сведения об активах и финансовых резервах умалчиваются, это плохой знак.
- Слишком низкие цены на полисы. Возможно, планы у вашего будущего партнера честные, а может, он нацелен на быстрый сбор средств и самоликвидацию.
- Текучесть кадров. В неблагонадежных компаниях сменяются не только рядовые сотрудники, но и представители топ-менеджмента.
Главные критерии надежности страховщика и величина страховых взносов – это далеко не все, на что, согласно результатам опросов, обращают внимание наши соотечественники.
Для многих важны оперативность выплат, рекомендации знакомых, понятность условий. Гораздо меньше респондентов изучают время присутствия на рынке.
Лишь 10–15 % принимают решение на основе информации о скидках, профессионализме сотрудников, ассортименте услуг и простоте урегулирования убытков.
Невысокие тарифы на полисы должны насторожить: в перспективе подобная ценовая политика грозит банкротством
5 советов тем, кто ищет страховую компанию
- Откажитесь от сотрудничества с организациями, зарегистрированными в другой стране: а что если по законодательству РФ они не имеют права заключать с вами договор?
- Выбирайте те, которые работают и с физическими, и с юридическими лицами.
- Если в арсенале компании есть не только страховка для туристов и ДМС, но и «автогражданка», значит, она выполнила ряд серьезных требований, чтобы получить лицензию.
Чем не аргумент?
- Не обращайте внимание на внешнюю «мишуру»: роскошный офис, корпоративные стандарты, огромные зарплаты персонала. Неизвестно, из каких источников тратятся эти средства.
Возможно, из невыплаченных страховых премий?
- Не бойтесь сотрудничать с имеющими в активе иностранный капитал: такие организации считаются наиболее надежными.
Обычному человеку по большому счету неважно, какое место в рейтинге занимает выбранная страховая компания и каков у страховщика уставной капитал. Ему нужно получить гарантии выплат и адекватный сервис. Но именно эти объективные факторы и подтверждают серьезные намерения организации на рынке. Именно они говорят в пользу того, что будущий партнер здесь надолго, а значит, будут и честные выплаты, и достойный сервис.
Отзывы клиентов об обязательном медицинском страховании ОМС
алла 12.08.2020Отзывы полезен?
медицинский вопрос
хочу поблагодарить воронцову эльвиру львовну за быструю и качественную помощь позвонила обьяснила ситуацию и вопрос был быстро решен положительно огромное спасибо…
Плюсы:отзывчивость понимание
Страховая СОГАЗ
Услуга: Обязательное медицинское страхование (ОМС)
г. Липецк
Гость андрей Бутенко 04.08.2020Отзывы полезен?
Отличные сотрудники
Хочу выразить благодарность сотруднику который сегодня 04.08.2020года оперативно ответила на мой вопрос заданный мной через электронную почту! При этом никаких своих данных я не отправлял, кроме личной подписи в конце письма и получил четкий и емкий ответ. Спасибо Вам. Всем рекомендую!
Плюсы:Внимательное отношение к клиентам.
Минусы:На мой взгляд их нет!
Страховая СОГАЗ
Услуга: Обязательное медицинское страхование (ОМС)
Наталья 22.07.2020Отзывы полезен?
Жалоба
Минусы:Работа противоречит закону РФ.
Рекомендации: Не рекомендую
Страховая МАКС
Услуга: Обязательное медицинское страхование (ОМС)
г. Псков
Гость 22.07.2020Отзывы полезен?
Жалоба
Отказали в обслуживании (замена полюса ОМС) ,с сылаясь на то что нет маски. Хамское отношения.
Рекомендации: Не рекомендую
Страховая МАКС
Услуга: Обязательное медицинское страхование (ОМС)
г. Псков
Гость 02.07.2020Отзывы полезен?
Содействие в быстром получении мед. обследования
Хочу поблагодарить Головину Наталью Львовну ( АО»СОГАЗ МЕД» Мурманск) за быструю и качественную помощь. Позвонила, объяснила ситуацию и в течении 30 мин. вопрос был решел положительно. Огромное спасибо!
Страховая СОГАЗ
Услуга: Обязательное медицинское страхование (ОМС)
г. Мурманск
Оксана 27.12.2019Отзывы полезен?
Звонок на горячую линию
У Вас там есть живые?!! Трубку кто-нибудь берёт хоть иногда?
Рекомендации: Не рекомендую
Страховая Надежда
Услуга: Обязательное медицинское страхование (ОМС)
г. Красноярск
Гость 10.12.2019Отзывы полезен?
Бурмистров Виктор-взяточник, оферист и мошенник, вор, хам, и внимание — алкаш! Учился по блату, диплом получил за деньги. Получил кучу бумажек, а специалистом так и не стал ни в одном направлении медицины-недоврач. Хамит и грубит это все равно как «раздув
Бурмистров Виктор-взяточник, оферист и мошенник, вор, хам, и внимание — алкаш! Учился по блату, диплом получил за деньги. Получил кучу бумажек, а специалистом так и не стал ни в одном направлении медицины-недоврач. Хамит и грубит это все равно как «раздувает щеки и растопыривает пальцы» (… Читать далее
Минусы:Пока такие «спецы» в компании-страховаться нельзя!
Рекомендации: Не рекомендую
Страховая МАКС
Услуга: Обязательное медицинское страхование (ОМС)
г. Самара
Гость 31.08.2019Отзывы полезен?
прикрепление к поликлинике
Отправила сына, чтобы он прикрепил свой полис ОМС к нашей поликлинике. Первый раз пошел-вернулся назад, нужен СНИЛС. пошел второй раз уже со СНИЛС. опять вернулся. спрашиваю в чем дело? говорит- мне в Надежде так сказали (держа в руках его паспорт)- А КАК Я МОГУ БЫТ УВЕРЕНА, ЧТО ТЫ 2005 года… Читать далее
Минусы:берите на работу адекватных работников, которые по паспорту умеют считывать информацию!
Рекомендации: Не рекомендую
Страховая Надежда
Услуга: Обязательное медицинское страхование (ОМС)
г. Черногорск
Гость 11.07.2019Отзывы полезен?
Дезинформирует по телефону
специально звонила по телефону и узнавала график работы, сказали одно время, пришла лично оказался график работы совершенно другой! Я потратила своё время и в итоге полис не поменяла, а вндь он в наше время необходим! Отвратительно работают или просто не хотят работать! Свинское отношение к… Читать далее
Плюсы:Плюсов нет, одни минусы
Рекомендации: Не рекомендую
Страховая МАКС
Услуга: Обязательное медицинское страхование (ОМС)
г. Самара
ГостьЛюдмилаК 02.07.2019Отзывы полезен?
спасибо
Плюсы:Просимот семьи Беховых поощрить работу Удалову Эмму Алекс за чуткое и добросовестное отношение к нам,клиентам,за грамотную и своевременную консультацию,что в наше… Читать далее
Страховая СОГАЗ
Услуга: Обязательное медицинское страхование (ОМС)
г. Воронеж
Гость 21.11.2018Отзывы полезен?
не удовлетворенность работой компании
Пластиковый полис ОМС ждем 7 месяцев, каждый месяц «кормят» обещаниями.
Плюсы:положительных моментов нет
Минусы:ни чего не объясняют, фото сделано паршиво, полгода ждем и когда дождемся, не знаю
Рекомендации: Не рекомендую
Страховая АльфаСтрахование
Услуга: Обязательное медицинское страхование (ОМС)
г. Челябинск
Страховые компании
Показываются только лучшие отзывы
Альфа жадная контора. Меня притерли, а я еще умолять должна ходить. Ремонт авто на 800 рублей, смешно звучит? А мне до слез обидно.
Всем привет! Сегодня хочется рассказать о неприятном моменте, который со мной приключился. Но обо всем по порядку. В АльфаСтрахование обращаюсь не впервые, уже на протяжении многих лет страхуюсь именно там. Осознанно страховала телефон лет 10 назад. СК «Альфа Страхование» Украина
Альфастрахование в Украине: ДМС полис | Отзыв по страховой Альфа: какие случаи покрывают, почему ОТКАЗЫВАЮТ в покрытии | Кому страховка подойдет, а кому нет?
Всем привет! Сегодня мой отзыв будет об страховой компании Альфа. Мой договор предусматривает ДМС — добровольное медицинское обслуживание, а это значит, что я сама выбирала себе страховую, и сама подписывала с ними договор, а что из этого вышло — читайте сами. Страховая группа ТАС (Украина)
За много лет сотрудничества претензий не было.
Добрый день. Хочу поделиться своими впечатлениями от сотрудничества со страховой компанией «ТАС». Много лет пользуюсь их услугами и нареканий нет. Я страхую свой личный автомобиль. Также пользуемся их услугами и в служебных целях.
По прошествии шести лет страховки » Престиж Дети» пришло время и мне написать отзыв
Доброго времени суток, всем зашедшим на мой отзыв! Вот пришло и моё время написать отзыв о компании Росгосстрах, в особенности о консультанте этой фирмы. Имена тут нельзя упоминать, но я отправила свою жалобу в их офис. Начну с самого начала.
Прошла санаторные услуги по полису ДМС на 13000 рублей
У меня уже был опыт использования полиса ДМС от предыдущего работодателя. Это была компания «Ингосстрах «. Но я поменяла работу, а вместе с ней у меня поменялся и полис ДМС. В этот раз — это СОГАЗ.
Получила полный возврат денег за покупку игр в Steam и заказ продуктов в озон от СТРАХОВОЙ компании. А за то, что рассказала друзьям, еще и вино прислали в подарок. Реально классные программы привлечения клиентов, прекрасная служба поддержки
Всем привет, сегодня мне очень захотелось отвлечься от бесконечных подготовок к сдаче курсовых, зачетов и всей этой дребедени по учебе и я решила написать про страховую компанию, о которой остались только позитивные впечатления. Итак, начнем. Манго-страхование .
Страхование от коронавируса #сбереги себя — стоит ли покупать страховой полис от COVID-19? Или лучше кило имбиря взять?
Число заразившихся коронавирусом в мире — превысило 2 миллиона человек, странам бывшего СССР отсидеться в сторонке не удалось. Сколько будет продолжаться эпидемия прогнозировать сложно, как и сколько людей ещё пострадают от новой хвори.
ДМС от ВСК, как наша компания подключила нас к этой страховой. Потеряла 8600 руб. из-за некомпетентности операторов. Но я все равно воспользовалась услугами, как правильно согласовывать врача, чтобы не отказали.
ДМС — это добровольное медицинское страхование , отличие от ОМС с том, что за ДМС нужно платить. Если, например, вы захотите самостоятельно купить такую страховку, то средняя стоимость на 1 год будет около 40-60 тыс. руб. Второй вариант подключения к такой страховке — это от работодателя. АО «Тинькофф Страхование»
Разочарование. Очень плохой опыт.
Страхование жилья от Тинькофф. Очень плохой опыт. Разочарование. Всем добрый день! Всегда пользуюсь этим сайтом для поисков отзывов. Поэтому решила поделиться своим опытом страхования квартиры от Тинькофф Страхования. Отзывов в интернете не нашла, только страховки по туризму. Страховая компания «Энергогарант»
Два года дружбы. Расскажу о накопительной бонусной системе и как получить скидку.
Всем здравствуйте! Сегодня мой отзыв будет посвящён Страховой компании «Энергогарант». ПРЕДЫСТОРИЯ В нескольких отзывах я уже упоминала о том, что оба моих сына занимаются таким травмоопасный видом спорта, как хоккей с шайбой. АО «Тинькофф Страхование»
Очень пожалели о покупке страховки у Тинькофф. Больше связываться с ними не будем и вам не советуем.
Оформляли страховку в компании три года подряд. 6 января 2020 года попали в ДТП на скоростной трассе. Пришлось сильно попереживать, но успокаивала одна мысль: у нас же КАСКО, хотя бы ремонт сделают! В страховую дозвонились, ГИБДД вызвали ДТП зафиксировали, как положено.
Суперудобная штука, но сколько же нервных клеток погибло в первые годы онлайн-страхования! Мой опыт покупки электронного ОСАГО с 2016 года
Из истории российского автострахования и мой личный опыт покупки электронного ОСАГО в разные годы. В 2014-15 гг. российские автомобилисты столкнулись с трудностями при покупке ОСАГО.
????Как оформить страховой полис со скидкой
При оформлении шенгенской визы понадобился страховой полис. Страховых компаний много и соответственно цены тоже разные! Так как я переплачивать не люблю, то нашла случайно компанию «полис812», где предлагалось оформить страховой полис онлайн, да ещё и со скидкой!
Расскажу про страховку от несчастного случая
Не первый год оформляю страховку от несчастного случая. Работодатель предлагает оформить такую страховку очень не дорого — порядка 1000 р за страховое покрытие 500 000 р в случае травмы и 1 000 000 в случае смерти.
Больше в эту страховую фирму ни ногой! Фото клеща
Приветствую всех посетителей этого замечательного сайта! В 2019 году на работе у мужа предложили взять страховки от клеща, к слову, страхуемся мы всей семьёй каждый год.
Вы что, четвертую страницу заявления заполнили другой пастой?!! Почему нам вернули заявление на распоряжение материнским капиталом. Процедура погашения маткапиталом ипотеки на жилье, которое было приобретено на этапе строительства
К пенсионному фонду отношусь ровно. СНИЛС получила лет в 12, когда подрабатывала летом на элеваторе. Это сейчас его необходимо получать сразу после рождения ребенка. Без этой зеленой карточки даже в поликлинике могут не принять! С пенсией тоже не всё так просто. Страховая компания КАРДИФ BNP PARIBAS CARDIF
Как вернуть страховку при взятом потребительском кредите в Почта-Банке
Здравствуйте! Про эту компанию и знать не знала, и видеть не видела, и слышать не слыхивала, ПОКА …. не оформила кредит в Почта-Банке. Кому интересно, заходите сюда . Компания работает в России с 2007 года.
78 рублей 00 копеек : такова выплата по страховому случаю «Личная защита». 100% выплатят, в случае полного паралича. Полная таблица выплат по этой программе, которой нет на сайте, ибо никто бы не страховался
Доброго времени суток) Сегодня я расскажу о страховой компании «Ресо-Гарантия», с которой меня нечаянно свела судьба!) Наверное, она это сделала сейчас, чтобы я больше никогда туда не обращалась.
Полис ОСАГО в СК «ИНГОССТРАХ».
Как выбрать страховую компанию для ОМС?
Отнеситесь к этому шагу со всей серьезностью. Ведь не все знают, что менять страховую компанию можно не чаще одного раза в год. А потому если выбор будет опрометчивым, придется терпеть и ждать. О том, как выбрать страховую компанию для ОМС и как распознать мошенников, пойдет речь в нашей статье.
Практические советы по выбору СК
Важно понимать, что страховая компания имеет перед клиентами целый ряд обязательств. Заключение договора – это не только формальная процедура, которую многие стремятся выполнить и поскорее забыть.
Это еще и ваши определенные возможности, поскольку в обязанности страховой организации входит:
- консультировать своих клиентов по вопросам предоставления медицинских услуг;
- представлять интересы клиентов на судебных разбирательствах;
- рассматривать жалобы, связанные с некачественным предоставлением медицинских услуг.
Чтобы не ошибиться в выборе, надо собрать и проанализировать информацию. Процесс состоит из следующих этапов.
- Соберите список страховых компаний в вашем регионе.
Для этого достаточно зайти на сайт территориального фонда ОМС. В разделе «Справочная информация» вы сможете без труда отыскать нужный перечень. В одном регионе это могут быть 2-3 компании, в других – десятки.
Некоторые и них очень популярны и находятся на слуху, другие никому не известны. Но не стоит спешить с выводами: порой компании, находящиеся на старте, готовы сделать для своих клиентов гораздо больше, чем лидеры.
- Анализ списка. Для этого нужно:
- Изучить сайт компании: насколько он удобен, насколько быстро там можно найти те или иные данные, насколько актуальна расположенная там информация;
- Поговорить с сотрудниками колл-центра: как быстро вам ответили, насколько вежливо с вами общались, насколько в полном объеме предоставляли информацию (для этого задайте вопросы по медицине из личного опыта) и т.д.;
- Оцените количество жалоб. Для этого свяжитесь с территориальным департаментом по защите застрахованных граждан. Здесь вам предоставят всю необходимую информацию по той или иной страховой компании;
- Изучите отзывы в интернете, поисковые системы вам руки. Важно соотнести количество положительных и негативных отзывов.
Прежде, чем принять окончательное решение, сходите в офис компании. Специалисты, которые работают напрямую с клиентами, являются лицом организации.
Посмотрите со стороны, как они общаются, насколько готовы помочь в решении той или иной проблемы.
Важное значение имеет и то, насколько комфортно для посетителей обставлен офис: стулья, туалет, чистота помещения, количество обслуживающего персонала, длина очереди. Именно в этих мелочах и проявляется качество компании.
- Оцените рейтинг страховых компаний по полисам ОМС.
Эта информация представлена на сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Несмотря на простоту и логичность данного пункта, разобраться на сайте неподготовленному человеку сложно. Поэтому не стесняйтесь и простите о помощи специалистов. Также обратите внимание на неофициальные рейтинги. Они тоже могут многое сказать.
Сарафанное радио является – один из сильнейших и наиболее достоверных способов получения информации. Особенно если с данной страховой компанией сталкивались ваши родственники или знакомые.
- Особенности заключения договора.
Обычно в страховых компаниях клиентам предлагается заключить типовой договор. Однако не все знают, что даже в такой договор можно вносить изменения. Поэтому не стоит относиться к этому пункту формально. Внимательно изучите все пункты документа.
Если вам что-либо не понятно, попросите разъяснения. Если какой-то пункт неприемлем, можно попросить его исключить.
Конечно крупные раскрученные организации вряд ли пойдут на такого рода уступки, но компании не столь популярные вполне могут пойти вам навстречу.
Следует учитывать: чем крупнее страховщик, тем больше у него возможностей прийти на помощь клиенту.
Но отношение к клиентам все же связано не с размером компании, а с внутренней культурой и со степенью облученности персонала.
Некорректный и недостаточно вежливый работник означает, что на обучении персонала в организации сэкономили. Значит, дело поставлено не совсем грамотно. Вобщем, взвешивайте сами, что важнее.
Лучшая страховая компания для ОМС – это та, которая по всем перечисленным пунктам имеет только положительное заключение. Но даже у лучших случаются проколы. Вам могут неправомерно отказать в регистрации. И это – серьезный повод задуматься.
Когда вам могут отказать?
Согласно законодательству, заключение договора ОМС носит обязательный характер. То есть страховая компания обязана заключать договор с любым гражданином, обратившимся к ним. Если же страховая компания откажет вам в заключении договора, это может стать причиной для отзыва у нее лицензии. Такой вариант возможен в случае, если гражданин решит отстаивать свои права в судебном порядке.
Наиболее частой необоснованной причиной отказа является отсутствие регистрации в субъекте, где расположен страховщик. А вот отказ военнослужащим в заключении такого договора будет вполне обоснованным, так как предусмотрен соответствующими нормами закона. Ведь эта категория граждан обслуживается в ведомственных медицинских учреждениях, финансирование которых осуществляется из бюджета.
Во всех других случаях отказ в заключении договора признан незаконным. Поэтому если вам отказали, требуйте письменное объяснение и обращайтесь за консультацией к юристам, а затем в суд.
В российской культуре тяга к судебным разбирательствам называется словом «сутяжничество» и носит негативный оттенок. Но надо преодолеть этот стереотип, потому что судиться за свои права – явление правильное и нормальное.
Не стесняйтесь, учитесь быть гражданином.
Распознаем мошенников
В страховой сфере мошеннические действия в основном связаны с тем, что компании получают и осваивают средства за услуги, которые не были оказаны. Потому, чтобы не попасться в руки мошенникам, важно учесть следующие пункты:
- наличие лицензии на этот вид деятельности;
- открытый доступ к информации о работе страховой компании;
- после заключения договора гражданину сначала на 1-2 месяца выдается временный полис, после чего он заменяется на постоянный;
- замена полиса абсолютно бесплатна;
- страховая компания должна числиться на официальном сайте ОФМС, в реестре;
- чтобы заключить договор, достаточно предъявить паспорт (или свидетельство о рождении) и заполнить заявление.
У российских граждан появилось гораздо больше возможностей в получении качественных медицинских услуг. Но для этого нужно стать активным гражданином и пользоваться теми правами, которыми нам представляет государство. Какую компания выбрать для ОМС? Решать только вам! Но не стоит относиться к этому выбору формально: используйте свои права!
Видео по теме
Как выбрать страховую компанию для ОМС
ОМС — это не просто нововведение, призванное наполнить бюджеты поликлиник и больниц взносами организаций и граждан.
Это одна из социальных программ государства, призванная обеспечить гарантированную и бесплатную медицинскую помощь всем гражданам, пусть и в минимальном объеме, устанавливаемом государством.
Страховые организации, осуществляющие ОМС не могут направить полученные средства на свои нужды, для них предусмотрено только целевое использование.
Особенности полиса
В отличие от добровольного страхования здоровья и жизни, которое регулируется гражданским законодательством, ОМС, то есть обязательное медицинское страхование, имеет ряд особенностей.
К таковым относятся:
- некоммерческий характер услуги в отличие от добровольного страхования;
- общеобязательность, а не пожелание граждан;
- регламентируется специальным федеральным законом;
- правила страхования и минимальный пакет устанавливаются на государственном уровне, а не договором сторон;
- страхователями являются работодатели и государство, а не граждане или юрлица;
- тарифы, также как и правила, устанавливаются государством, а не определяются страховой компанией или договором;
- система контроля и сам контроль качества выполняется государственными органами, а не прописывается в условиях соглашения;
- доходы, полученные от ОМС используются только по их прямому назначению.
Это связано с тем, что целью ОМС является не защита имущественных прав клиентов страховых компаний при наступлении неблагоприятных событий, а гарантия получения бесплатной медицинской помощи в оговоренных случаях. К таким случаям относятся заболевания и травмы, а также некоторые медицинские мероприятия профилактического характера.
Поэтому вся система отношений по ОМС выгладит следующим образом:
- застрахованными, то есть получателями медицинской помощи, могут быть только граждане, независимо от пола, возраста наличия или отсутствия трудоустройства, за исключением военнослужащих;
- страхователями, платящими страховые взносы, будут работодатели, индивидуальные предприниматели или же государство;
- страховщиком, который перечислит в медицинское учреждение определенную сумму для оплаты помощи, оказанной застрахованному гражданину, является созданные государством некоммерческие организации — территориальные фонды ОМС, наполняемые из поступающих в них взносов.
Выбираем страховую компанию для ОМС
Для того, чтобы оформить полис ОМС нет необходимости обращаться непосредственно в фонд ОМС. Часть своих функций этот страховщик передал страховым медицинским организациям (СМО). Они стали посредниками между страхователями и страховщиком.
Их деятельность заключается в следующем:
- страхование граждан;
- выдача и переоформление полисов;
- ведение учета застрахованных граждан;
- оплата оказываемой в рамках ОМС медпомощи;
- информирование граждан об условиях страхования и медицинских организациях, работающих по системе ОМС, а также о своей деятельности;
- контроль качества оказываемых врачебных услуг;
- защита прав своих клиентов при возникновении конфликтных ситуаций.
В отличие от добровольного страхования, полис ОМС дает право на бесплатное получение того объема медицинской помощи, который установлен государством.
Ни гражданин, ни страховая компания не могут изменить эти правила. Поэтому принципиальной разницы при выборе страховой компании фактически не существует.
Но, тем не менее, закон позволяет гражданам не только самостоятельно выбирать наиболее привлекательную СМО. Если конечно в регионе их существует несколько.
Некоторые субъекты РФ имеют на своей территории только одну страховую компанию, предоставляющую услугу по ОМС. Уточнить перечень действующих в настоящий момент организаций можно на официальном портале местного фонда обязательного страхования.
При наличии нескольких СМО, выбрав одну из них, в дальнейшем можно один раз в год менять страховую компанию, если действующий договор по какой-либо причине кажется неподходящим.
Подавать заявление можно до 1 ноября текущего года, если только смена страховщика не вызвана переездом. В этой ситуации допускается как более частое, так и более позднее обращение с заявлением.
Вместо личного визита в офис страховой компании заявление можно передать через представителя. Им является, например, специалист кадровой службы предприятии или организации. Ведь именно работодатель выступает в качестве страхователя для своих работников.
От имени пенсионеров или просто неработающих граждан действуют государственные органы или же созданные ими организации.
Как восстановить полис ОМС при утере, описывается на этой странице.
На что нужно обратить особое внимание
Первое, на что нужно обратить внимание, это а то, является ли СМО, действующая в регионе федеральной или региональной. Разница между ними, на первый взгляд может показаться несущественной.
Ведь объем медпомощи, который может получить владелец страхового полиса, одинаков для всех субъектов РФ. А финансирование рассчитывается исключительно из количества и состава застрахованных лиц.
Но все же есть ряд отличий:
- региональная компания представляет свои услуги и помощь только в пределах определенной территории;
- федеральная компания не привязана к определенной территории и готова поддержать своих клиентов в любом регионе России практически в любое время;
- чем крупнее СМО, тем больше у нее возможностей привлечь для защиты интересов застрахованных граждан действительно серьезных специалистов.
Понять, какая из компаний кажется наиболее подходящей, довольно просто. Достаточно внимательно изучить информацию, представленную в СМИ или на официальных сайтах.
Существуют и неофициальные рейтинги, использующие открытые источники сведений. Но доверять все же стоит тем, что размещены на сайте Территориального ФОМС.
Помимо информации, стоит обратить внимание на расположение офисов, особенно тем, кто планирует заниматься оформление полиса самостоятельно.
Наличие многоканального и круглосуточного телефона позволит не только задать все интересующие вопросы, но даст возможность решить возникшие проблемы как можно более оперативно, в случае необходимости.
Несмотря на то, что условия, правила и тарифы ОМС достаточно подробно изложены в нормативных актах, может возникнуть ситуация, когда потребуется консультация специалиста.
Наличие квалифицированных юристов, а также компетентных медиков в штате страховой компании позволит защитить права клиента максимально эффективно, если это потребуется.
Могут ли вам отказать
Особенность договора ОМС в том, что его заключение является обязательным как для граждан, так и для всех остальных участников отношений по этому виду страхования. А это означает, что ни один из них не может отказать другому в заключении соответствующего договора.
То есть при обращении гражданина в одну из страховых компаний, он вправе рассчитывать на заключение с ним договора ОМС в любом случае.
Необоснованный отказ в заключении договора ОМС с обратившимся в страховую медицинскую организацию гражданина, в случае его обращения в суд станет причиной отзыва лицензии на занятие этой деятельностью.
При этом стоит помнить, что необоснованным будет отказ заключить договор на основании отсутствии регистрации в регионе, где расположен страховщик.
Отказать в выдаче полиса ОМС могут военнослужащим и тем, кто приравнен к ним в вопросах оказания медицинской помощи. Это предусмотрено положениями закона.
Дело в том, что представителям различных силовых структур и правоохранительных органов, медицинские услуги оказывают ведомственные учреждения, финансируемые из бюджета. Полис для этого не требуется.
Во всех же остальных случаях стоит уточнить, на каком основании страховая компания отказывает в заключении договора, попросив привести ссылки на нормативные акты. Полученный ответ неплохо обсудить с юристом, а при наличии оснований обратиться в суд для рассмотрения данного отказа.
Как не попасть в руки мошенников
Большая часть правонарушений в сфере ОМС связана с получением средств территориальных фондов за услуги, которые не были оказаны. Но и у граждан, заключающих такой договор есть шанс оказаться жертвами мошенников.
Для того, чтобы этого не произошло, стоит помнить несколько простых правил:
- страховая организация должна иметь лицензию;
- вся информация, касающаяся работы компании и оказания ей услуг по заключению договоров ОМС должна находиться в открытом доступе;
- при заключении договора выдается временный полис, а постоянный будет готов в пределах двух месяцев;
- получение полиса ОМС является бесплатной услугой, независимо от статуса страховой компании;
- замена полиса в связи со сменой страховой компании также бесплатна и не требует сообщения дополнительных сведений;
- сотрудники страховой компании не могут требовать от гражданина сообщения им номера уже имеющегося полиса;
- для заключения договора ОМС потребуется только заявление и паспорт (свидетельство о рождении);
- обмен полиса старого образца на новый не является обязательны или платным;
- поликлиника, больница или иное подобное учреждение не могут отказать в предоставлении или требовать оплатить услуги, входящие в перечень оказываемых по ОМС.
Если хотя бы одно из этих правил нарушается — это повод обратиться в правоохранительные органы. Договор ОМС, заключенный в любой компании, имеющей разрешение на оказание этой услуги, действителен на всей территории России, независимо от того, где он заключался.
Не влияет выбор компании и на набор гарантированных услуг. Следовательно, при выборе компании для заключения договора ОМС стоит ориентироваться на то, как быстро и насколько эффективно она сможет защитить интересы своего клиента в случае возникновения конфликтных ситуаций.
Про проверку полиса ОМС рассказывается здесь.
Особенности страховки для шенгенской визы в Росгосстрах читайте в этой статье.