Субъекты обязательного медицинского страхования (ОМС): права и обязанности

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) используется в нашей стране с целью соблюдения конституционных прав. С ее помощью наши граждане могут получить бесплатную медпомощь в любом медицинском учреждении.

Участники и субъекты ОМС – составляющие части этой системы, в отношении которых применяется множество организационных, финансовых, нормативных мер.

Эти меры изпользуют для того, чтобы граждане в полном объеме и необходимом качестве получили медпомощь.

Что такое ОМС?

Субъекты обязательного медицинского страхования (ОМС): права и обязанности

ОМС – разновидность обязательного страхования. Лица, имеющие полис, согласно законодательству, имеют возможность получить медпомощь в необходимом объеме и в определенные временные рамки, что регламентируется федеральным законодательством. Финансирование оказываемой помощи выполняется в рамках действующих регламентов и нормативно-правовых актов.

Законодательство предусматривает, что полис должен быть выдан каждому гражданину РФ. Причем не имеет значения, является ли гражданин работающим или неработающим.

К этой категории также относятся пенсионеры, учащиеся (школьники, детсадовцы, студенты и т. д.), в том числе и другие лица, которые не имеют возможности работать. Разделение граждан на работающих и неработающих необходимо, потому что для каждой категории предусмотрены свои страхователи.

Важно! Например, если человек работающий, то оплата взносов в соответствующие фонды осуществляется со стороны организации или предприятия. Если неработающий, то со стороны муниципальных органов.

Важно! Расчет тарифов выполняется согласно соответствующим пунктам №326-ФЗ. Рассчитывать стоимость согласно заключенным договорам и соглашениям запрещено – все работы в этой сфере проводятся только по действующему законодательству.

Субъекты обязательного медицинского страхования (ОМС): права и обязанности

Согласно №326-ФЗ, также отмечаются участники ОМС: региональные фонды, страховые организации, медицинские учреждения.

Права, обязанности и ответственность сторон

В качестве субъектов обязательного медицинского страхования выступают: граждане РФ, государственный фонд и страхователи. Все они обладают своими правами и обязанностями, несут определенную ответственность за свои действия.

Страхователи

Субъекты обязательного медицинского страхования (ОМС): права и обязанности

Застрахованные лица

Субъекты обязательного медицинского страхования (ОМС): права и обязанности

Граждане РФ, вне зависимости от своего статуса, текущего положения в обществе, материальных возможностей и иных факторов имеют право на получение полиса и профессиональной помощи в медучреждении. Каждый обладатель полиса вправе обратиться в любое медучреждение, расположенное на территории РФ, независимо от региона проживания и регистрации.

Статья по теме:  Посещение андролога по полису ОМС

Важно! Права и обязанности субъектов системы ОМС разительно отличаются. Каждый субъект имеет свой набор прав и обязанностей, прописанный в федеральном законодательстве.

Страховщики

Субъекты обязательного медицинского страхования (ОМС): права и обязанности

Деятельность страховых компаний регламентируется законодательством. Это негосударственные организации, чья профессиональная деятельность находится под постоянным контролем. Сегодня в России работает множество страховщиков, которые предлагают воспользоваться их услугами в рамках получения полиса. Граждане РФ имеют право самостоятельно выбирать себе страховую компанию.

Стоит отметить! Страховщики имеют право на участие в комиссиях по согласованию тарифов на медицинские услуги, разработке программы ОМС, получать финансовое вознаграждение за выполнение своих функций в соответствии с договором, привлекать экспертов для оценки качества оказанной медпомощи.

Медицинские учреждения

Субъекты обязательного медицинского страхования (ОМС): права и обязанностиСубъекты обязательного медицинского страхования (ОМС): права и обязанности

Взаимоотношения между субъектами и участниками ОМС полностью регламентированы действующим законодательством.

Субъекты обязательного медицинского страхования (ОМС): права и обязанности

Вам также понравятся эти статьи

Субъекты медицинского страхования, их права и обязанности :

Одно из условий социальной защищенности населения нашей страны является обеспечение граждан необходимой медицинской помощью. Все услуги по здравоохранению, которые позволяют получить врачебную помощь, основаны на формирование системы медстрахования.

В стране наблюдается развитие системы как добровольного, так и обязательного медстрахования с широким спектром услуг. В рамках данной статьи рассмотрим характеристику основных субъектов медицинского страхования.

Понятие медстрахования

Оно на сегодня является очень популярным и распространенным пособием в нашей стране. Эта страховка покрывает большинство россиян и предоставляет полный спектр медицинских услуг всем, кто имеет статус застрахованного.

Главным ответственным за организацию здравоохранения в стране является фонд обязательного медицинского страхования, субъекты при этом функционируют в рамках его деятельности.

В его задачи входит управление финансовыми ресурсами, финансирование льгот и возмещение расходов на лекарства.

Медицинское страхование обусловлено следующими факторами:

  • трудовые контракты и договора;
  • деловая активность;
  • регистрация в бюро труда в качестве безработного.

В медицинском страховании существует два вида страхования — обязательное и добровольное. Обе группы застрахованных лиц могут пользоваться услугами общественного здравоохранения на одной основе.

Субъекты обязательного медицинского страхования (ОМС): права и обязанности

Субъекты

Субъектами медицинского страхования являются: страхователь, страховая медорганизация и само медучреждение.

Страхователями являются:

  • по обязательному медстрахованию для неработающих людей — органы исполнительной власти и местного самоуправления, а для трудящихся людей — компании, учреждения, организации, лица, которые занимаются персональной трудовой работой, а также лица индивидуальной деятельности;
  • в случае добровольного медстрахования – отдельные граждане либо компании, которые представляют интересы людей.

Субъекты обязательного медицинского страхования (ОМС): права и обязанности

Страховые медучреждения — это организации, имеющие специальную лицензию и осуществляющие страхование. Такие медорганизации не являются частью системы здравоохранения.

Медучреждениями в системе страхования здоровья являются ЛПУ, мединституты и прочие заведения и отдельные лица, имеющие специальную лицензию и предоставляющие врачебную помощь.

Мед страхование производится на основании контракта между застрахованным и медорганизацией. Соглашение сторон можно считать действующим с даты уплаты первой страховой премии.

Характеристика системы

Любой гражданин, который заключил контракт, получает полис медстрахования. Гражданин России имеет право на:

  • выбор страховой организации, медучреждения и доктора;
  • получение медподдержки на всей территории России, а также за границами места постоянного жительства;
  • получение медуслуг в согласовании с критериями контракта, вне зависимости от суммы практически уплаченной страховой премии;
  • предъявление претензии страховщику, страховой медорганизации, медучреждению о материальном возмещении за вред, причиненный по их вине вне зависимости от того, предвидено это контрактом либо нет;
  • возврат части страховых платежей при добровольном медстраховании, если это определено критериями контракта.
  • Жители, которые не имеют гражданства России, и иностранные граждане, которые проживают в России, имеют такие же права по обеспечению медпомощью, что и жители России.
  • Медстрахование жителей России, которые находятся за границей, производится на основании двухсторонних договоров России с принимающими государствами жителей России.
  • Рассмотрим основные права субъектов медицинского страхования.

Субъекты обязательного медицинского страхования (ОМС): права и обязанности

Права застрахованных

Данные права закреплены в ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья» с изм. от 09.01.2017.

Такие субъекты обязательного медицинского страхования как застрахованные имеют следующие права:

  • выбор врача, лечебного учреждения по своему желанию;
  • получение услуг по диагностике, профилактике и осмотрам, реабилитации;
  • получение консультацией от врачей;
  • получение медикаментов и медицинского вмешательства в случае необходимости;
  • выбор граждан, которым может быть предоставлена возможность информирования о здоровье;
  • отказываться от любого вида медпомощи.

Пациенты, которые проходят лечение в поликлиниках в течение 24-часового и дневного пребывания либо получающие экстренную и скорую помощь, имеют право на получение фармацевтических средств безвозмездно.

Это делается в согласовании с особым перечнем актуально принципиальных и нужных фармацевтических средств. Он содержит важнейшие и нужные лекарства.

Есть случаи, когда гражданину, который имеет полис ОМС, предлагается пройти процедуру, обследование за деньги либо приобрести лекарства. В данном случае стоит провести проверку, не включены ли эти услуги и лекарства в программу ОМС.

В ситуации, когда персонал одного учреждения не может оказать помощь, то больной перенаправляется в другое учреждение. Это обеспечивается медорганизацией, в которую гражданин изначально обратился, если вред здоровью зафиксирован в результате некорректных действий медперсонала.

Все жители России обладают одинаковыми правами по охране здоровья, получение медподдержки. Но некоторые категории людей, к примеру, военные, несовершеннолетние, инвалиды, в силу специфичности по возрасту либо состоянию здоровья владеют особенными правами в области здравоохранения.

Субъекты обязательного медицинского страхования (ОМС): права и обязанности

Обязанности застрахованного

Субъекты и участники обязательного медицинского страхования имеют определенные обязанности. Для второго они закреплены в ст.27 ФЗ № 323. К ним относят:

  • подавать необходимое заявление при выборе медучреждения;
  • обязательно предъявлять полис ОМС при обращении в медучреждения;
  • уведомить страховую компанию при изменении паспортных данных и адреса.
Читайте также:  Инвалидность при раке молочной железы: критерии групп и порядок оформления

Права и обязанности страхователя

К ним относят субъекты медицинского страхования, которые выплачивают страховые взносы.

Их права следующие:

  • участие во всех видах медстрахования;
  • свободный выбор медорганизации;
  • контроль за выполнением условий договора;
  • возвратность части средств при ДМС.

Обязанности данного субъекта медицинского страхования следующие:

  • заключение договора ОМС с медорганизацией;
  • регистрация в течение 30 дневного срока;
  • оплата взносов в соответствии с установленными нормативами;
  • устранение вредных факторов;
  • предоставление требуемой информации для медучреждения о состоянии здоровья рабочего контингента.

Субъекты обязательного медицинского страхования (ОМС): права и обязанности

Права страховщика

  1. Субъектом обязательного медицинского страхования являются страховщики.
  2. К последним относят страховые медорганизации, которые являются юрлицом и создаются в соответствии с законодательными основами, действуют на основании лицензии.

  3. Основные права:
  • свободный выбор медучреждения для оказания помощи и услуг для ДМС;
  • участие в аккредитации;
  • установление размера взносов по ДМС;
  • расчет тарифов на медуслуги по ОМС.

Основные обязанности данного субъекта медицинского страхования:

  • деятельность по ОМС;
  • заключение договоров с медучреждениями по ОМС;
  • заключение договоров с медучреждениями по ДМС;
  • выдача полисов;
  • контрольные мероприятия по условиям договора;
  • защита интересов застрахованных лиц.

Субъекты обязательного медицинского страхования (ОМС): права и обязанности

Особенности добровольного медстрахования

ДМС считается формой соцзащиты жителей в области охраны здоровья, выражаемая в качестве гарантии оплаты медподдержки в случае страхового варианта за счет средств, накопленных страховщиками. Задачей этой формы страхования является гарантия людей на случай заболевания, нанесения ущерба здоровью, оказание медподдержки и услуг, которые не охватываются программой ОМС, но включены в ДМС.

Гражданам гарантируется полное либо частичное возмещение затрат страховщиками. Конкурентность между страховыми компаниями заставляет их создавать программы добровольного медстрахования с усовершенствованным перечнем услуг разного состава, некоторые из которых оказываются в программе ОМС.

Особенностями ДМС от остальных видов страхования являются:

  • реализация социальных функций: сокращение теневого выделения финансовых средств в системе здравоохранения и увеличение его продуктивности в целом (по оценкам профессионалов, сумма скрытых отчислений составляет до 30% всего рынка платных услуг в области медицины);
  • формирование, распространение высоких эталонов медподдержки жителям (ДМС предполагает качественную врачебную помощь с высоким уровнем обслуживания).

Субъекты обязательного медицинского страхования (ОМС): права и обязанности

Особенности ОМС

Обязательное медстрахование — это комплекс мер по охране здоровья, предоставлению бесплатной медподдержки в согласовании с работающими нормативно-правовыми актами и реализации предупредительных мер.

Страхование предоставляет гражданам равные возможности по мере необходимости медвоздействия. Ст. 41 Конституции России гарантирует каждому гражданину право на охрану здоровья и безвозмездную врачебную помощь в муниципальных (городских) учреждениях, осуществляемую методом уплаты страховых платежей, финансовых средств казны и остальных доходов.

Предоставление медуслуг осуществляется за счет ранее сформированных средств. Основные гарантированные услуги содержат в себе:

  • скорую врачебную помощь;
  • первичную помощь;
  • лечебно-предупредительные мероприятия;
  • спецпомощь;
  • предоставление услуг в рамках действующей системы ОМС.

Реализация работы по обязательному медстрахованию осуществляется через специальные юридические организации — страховые компании. Обеспечение жителей нужной медпомощью методом заключения договоров считается одной из основных задач. Также за счет средств осуществляется оплата услуг, которые оказываются застрахованным лицам (клиентам) медучреждений, и защита прав жителей страны.

Субъекты обязательного медицинского страхования (ОМС): права и обязанности

Заключение

Медицинское страхование — это страхование в ситуации болезни, несчастного случая, травмы, отравления, угрожающего жизни состояния и т. д. Чтобы иметь возможность использовать такую ​​страховку, вы должны платить страховые взносы по договору страхования (например, каждый месяц).

В рамках данной статьи рассмотрены субъекты и участники медицинского страхования, их права и обязанности на исследуемом рынке.

2. Понятие обязательного медицинского страхования (омс). Права и обязанности субъектов омс

Медицинское страхование служит одной
из материальных гарантий реализации
права человека на охрану здоровья.

Правовые, экономические и организационные
основы медицинского страхования
определены Законом РФ от 28.06.1991 г. №
1499-1 «О медицинском страховании граждан
в Российской Федерации».

В соответствии
с ним медицинское страхование
осуществляется в двух видах – обязательном
и добровольном.

Целью обязательного медицинского
страхования (ОМС) является предоставление
населению России равных возможностей
в получении бесплатной медицинской и
лекарственной помощи в пределах
Федеральной и территориальных программ
ОМС, а также финансирование профилактических
мероприятий.

Добровольное медицинское страхование
(ДМС) осуществляется на основе программ
добровольного медицинского страхования
и обеспечивает гражданам получение
дополнительных медицинских и иных услуг
сверх установленных программами ОМС.
Добровольное медицинское страхование
может быть коллективным и индивидуальным.

В предмет права социального обеспечения
входят только отношения, складывающиеся
в результате осуществления ОМС.

Федеральная программа ОМС – Программа
государственных гарантий оказания
гражданам РФ бесплатной медицинской
помощи на 2007 г. утверждена постановлением
Правительства РФ от 30.12.2006 г. № 885.

  • Гарантированный переченьвидов
    медицинской помощи включает:
  • — скорую медицинскую помощь при травмах
    и острых заболеваниях, угрожающих жизни
    гражданина либо окружающих его лиц;
  • — амбулаторно-поликлиническую помощь,
    включающую профилактические мероприятия
    (прививки, диспансеризацию и пр.),
    диагностику и лечение заболеваний в
    поликлинике, на дому и в дневных
    стационарах всех типов;
  • — стационарную медицинскую помощь.
  • При оказании медицинской помощи в рамках
    ОМС граждане обеспечиваются бесплатно
    необходимыми лекарственными средствами,
    изделиями медицинского назначения, а
    дети-инвалиды – специализированными
    продуктами питания.
  • Программа разработана исходя из
    нормативов финансовых затрат на единицу
    объема медицинской помощи, с учетом
    которых формируются бюджет Федерального
    и территориальных фондов ОМС.

На основе Федеральной программы высшие
органы управления субъектов РФ утверждают
территориальные программы государственных
гарантий, которые не могут ухудшать
условия оказания медицинской помощи
по сравнению с Федеральной программой.

В рамках территориальных программ
производится медицинское обследование
граждан при постановке на воинский
учет, призыве или поступлении на военную
службу по контракту.

Территориальные
программы могут предусматривать
предоставление дополнительных объемов
медицинской помощи за счет средств
субъектов РФ и местных бюджетов.

Субъектами ОМС
являются: застрахованный; страхователь;
страховая медицинская организация;
медицинское учреждение (Приложение.
Рис.40.)
.

Рисунок 40. Обязательное медицинское
страхование

Застрахованными являются лица, работающие
по трудовому договору, выполняющие
работы или услуги по гражданско-правовым
договорам, создающие произведения по
авторским договорам, за которых
уплачивается ЕСН. Индивидуальные
предприниматели, адвокаты вносят этот
налог за себя самостоятельно.

  1. Застрахованные лицаимеют право
    на:
  2. — выбор страховой медицинской организации
    (СМО);
  3. — выбор медицинского учреждения и врача
    в соответствии с договорами ОМС;
  4. — получение медицинских услуг на всей
    территории РФ, в том числе за пределами
    постоянного места жительства;
  5. — получение медицинских услуг в
    соответствии с качеством и объемом,
    установленным программой государственных
    гарантий;
  6. — предъявление иска страхователю,
    страховой медицинской организации,
    медицинскому учреждению, в том числе и
    на материальное возмещение ущерба,
    независимо от того, предусмотрено это
    договором или нет и др.
  7. Страхователямивыступают как
    юридические, так и физические лица,
    вносящие часть ЕСН в качестве взносов
    в фонды ОМС. Плательщиками являются:
  8. — за неработающее население – высшие
    органы государственного управления
    субъектов РФ и местная администрация;
  9. — за наемных работников – работодатели;
  10. — индивидуальные предприниматели,
    адвокаты, частные нотариусы и др.
  11. При недостатке в местном бюджете средств
    для оплаты медицинской помощи, оказанной
    неработающим лицам, выделяются дотации
    в порядке, установленном Правительством
    РФ.

Порядок регистрации страхователей в
территориальном фонде ОМС и форма
свидетельства о регистрации страхователя
устанавливаются Правительством РФ.

За
отказ организаций от регистрации в
качестве плательщиков ЕСН, сокрытие
или занижение сумм, с которых он должен
вноситься, нарушение сроков перечисления
применяются финансовые санкции в виде
штрафа и (или) пени, уплата которых не
освобождает страхователя от выполнения
обязательств по уплате ЕСН.

  • Страхователи имеют право:
  • — на выбор страховой медицинской
    организации;
  • — на осуществление контроля за выполнением
    договора ОМС.
  • Страхователи обязаны:
  • — заключить договоры ОМС;
  • — платить ЕСН;
  • — принимать меры по устранению воздействия
    неблагоприятных производственных
    факторов на здоровье граждан;
  • — предоставлять страховой медицинской
    организации информацию о состоянии
    здоровья контингента, подлежащего
    страхованию и др.
Читайте также:  Принудительное лечение от алкоголизма: куда обратиться и как составить заявление

Функции страховщика
в системе ОМС выполняют
страховые медицинские организации СМО.
СМО – это юридические лица любых форм
собственности, обладающие необходимым
для осуществления медицинского
страхования уставным фондом и получившие
лицензию. Они не входят в систему
здравоохранения.

  1. Органы управления здравоохранением и
    медицинские учреждения не имеют права
    быть учредителями СМО.
  2. Основной задачей СМО является оплата
    медицинской помощи, оказанной в
    соответствии с территориальной программой
    государственных гарантий и договором
    ОМС, осуществление контроля за объемом
    и качеством медицинских услуг.
  3. Страховая медицинская организация
    имеет право:
  4. — на выбор медицинского учреждения для
    оказания медицинской помощи по договорам
    медицинского страхования;
  5. — на участие в определении тарифов на
    медицинские услуги;
  6. — на предъявление иска к медицинскому
    учреждению или медицинскому работнику
    на материальное возмещение физического
    и морального вреда, причиненного
    застрахованному по их вине и др.
  7. Страховая медицинская организация
    обязана:
  8. — осуществлять деятельность по ОМС на
    некоммерческой основе;
  9. — заключать договоры с медицинскими
    учреждениями на оказание застрахованным
    медицинской помощи по ОМС;
  10. — выдавать застрахованному или страхователю
    медицинские полисы;
  11. — контролировать объем, качество и сроки
    оказания медицинской помощи;
  12. — защищать интересы застрахованных;
  13. — для обеспечения устойчивости своей
    деятельности создать резервные фонды
    и др.

Медицинскую помощь в системе
ОМС оказывают медицинские
учреждения
любой
формы собственности, имеющие лицензию.
С 01.01.2007 г. аккредитация медицинских
учреждений отменена, что может негативно
отразиться на качестве медицинской
помощи.

1.2. Медицинское страхование, его субъекты, их права и обязанности

1.2. Медицинское страхование, его субъекты, их права и обязанности

Не вызывает сомнения тот факт, что жизнь и здоровье людей, которые являются наивысшей ценностью на нашей планете, постоянно подвержены опасности.

Такая опасность обусловлена средой обитания человека, которая включает различные факторы (физические, химические, биологические, социальные), подчас негативно воздействующие на организм.

К сожалению, современный уровень научного познания не в состоянии обеспечить полного контроля человека над объектами и явлениями природы, в ряде случаев не дает возможности предотвратить и даже предвидеть исходящую от них опасность.

Несмотря на это, человек при современном уровне его развития может и должен предвидеть угрозу опасности со стороны указанных факторов, в состоянии различными методами обеспечить возможность восполнения имущественных потерь, вызванных повреждением здоровья (страхование, социальное страхование, пенсионное обеспечение).

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая (заболевания, повреждения).

Страховой риск определяется как предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления, как например, развитие того или иного заболевания.

Под страховым случаем понимают совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Экономической базой медицинского страхования является специально формируемый фонд денежных средств, из которых оплачиваются услуги. Роль такой центральной финансирующей организации в страховой медицине в нашей стране выполняют фонды обязательного медицинского страхования как экономически самостоятельные некоммерческие структуры.

Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а также объектами здравоохранения. При этом территориальные фонды контролирует объем и качество предоставляемой медицинской помощи.

Таким образом, медицинское страхование представляет собой форму социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья, его основная цель – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

В отличие от классических видов страхования, при медицинском страховая выплата производится не в денежной, а в натуральной форме, в виде комплекса медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком.

При этом застрахованный является потребителем страховой и одновременно медицинской услуги, что обусловливает высокую степень ответственности страховщика за качество организации медицинской помощи, за безопасность и эффективность оказываемых медицинских услуг.

Медицинское страхованиепредставляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

Страхование осуществляется на основании договора страхования, а также правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления.

Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о случаях отказа в страховой выплате и иные положения.

При заключении договора страхования гражданин должен внимательно изучить договор страхования, ознакомиться со всеми его условиями. В связи с этим ниже рассмотрены основные понятия, используемые в медицинском страховании.

  • Субъектами медицинского страхования (его участниками) являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
  • В качестве страхователей при обязательном медицинском страховании для неработающего населения выступают органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления, а для работающего населения – организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.
  • Таким образом, страхователь – это та сторона, которая страхует свое здоровье или здоровье своих работников.
  • Платежи за работающее и неработающее население перечисляются в специализированные финансово-кредитные учреждения – Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ФФОМС, ТФОМС, соответственно).
  • ФФОМС обеспечивает права граждан в системе обязательного медицинского страхования, достижение социальной справедливости и равенства граждан в системе ОМС, участвует в разработке и осуществлении государственной финансовой политики в области ОМС и комплекса мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы ОМС, созданию условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации.
  • Из поступивших на счета территориального фонда средств осуществляется финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.
  • Кроме этого, территориальный фонд ОМС производит финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ, утвержденных в установленном порядке, для медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС, а также формирует нормированный страховой запас, предназначенный для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.

По договору ОМС максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется. Данное положение означает, что продолжительность лечения, количество обращений за медицинской помощью, предоставление медикаментов во время оказания медицинской помощи конкретному лицу, обратившемуся за ней, в рамках системы ОМС законодательно не ограничены.

В соответствии со ст. 6 Закона РФ от 28 июня 1991 г.

№ 1499-I «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» отношения по ОМС работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

  1. Таким образом, при устройстве гражданина на работу он автоматически вступает в отношения ОМС, при условии что организация, куда он устроился, зарегистрирована в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе.
  2. Страхователями для работающих граждан являются юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
  3. При добровольном медицинском страховании страхователями выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью (индивидуальное страхование), или (и) предприятия, представляющие интересы граждан (коллективное страхование).
  4. Страховыми медицинскими организациями (страховщиками) являются юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием (страховые компании).
  5. Таким образом, в качестве страховщиков или страховых медицинских организаций выступают те организации, которые страхуют здоровье граждан.
  6. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном и добровольном медицинском страховании осуществляются на основании договора страхования стандартной формы.
Читайте также:  Выходное пособие при увольнении по инвалидности: правила и порядок выплат

В договоре медицинского страхования должно быть указано наименование сторон; сроки действия договора; численность застрахованных; размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования; права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия. Форма типовых договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, порядок и условия их заключения устанавливаются Советом Министров Российской Федерации. Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В функции страховой медицинской организации входит заключение договора с медицинским учреждением на оказание лечебно-профилактической помощи застрахованным, контроль объемов, сроков и качества медицинских услуг в соответствии с условиями договора.

Кроме того, страховая медицинская организация несет материальную (имущественную) ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования, в том числе за ненадлежащий контроль качества медицинской помощи, оказываемой в конкретном медицинском учреждении.

Третьим субъектом системы медицинского страхования являются медицинские учреждения. К ним относятся лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, и имеющие лицензии на данный вид деятельности.

Медицинскую помощь в системе медицинского страхования могут оказывать медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию.

Медицинские учреждения также, наряду со страховщиками, несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

  • Субъекты медицинского страхования (страхователь, страховщик, медицинские учреждения) принимают участие в двух видах страхования – обязательном и добровольном.
  • Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
  • При таком страховании оплата медицинской помощи должна осуществляться в зависимости от объема и качества проделанной работы с одновременным контролем за целевым использованием средств, что ведет к рационализации инфраструктуры системы здравоохранения и повышению эффективности использования ее ресурсов.
  • Система ОМС строится на принципе «общественной солидарности», когда «богатый платит за бедного, здоровый – за больного», она основана на стабильном источнике финансирования здравоохранения посредством целевого взноса.
  • Обязательное медицинское страхование основано на следующих принципах.

1. Всеобщий характер. Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенные в государственную (базовую) программу ОМС.

2. Государственный характер. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Государство в лице местных органов исполнительной власти выступает непосредственным страхователем неработающего населения.

Оно осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными.

3. Некоммерческий характер. Средства ОМС не могут стать доходом (прибылью) юридических и физических лиц, являющихся акционерами или учредителями страховых медицинских организаций, участвующих в операциях ОМС. Прибыль (доход), получаемая от операций ОМС, может направляться только на развитие системы ОМС и учреждений здравоохранения.

4. Общественная солидарность и социальная справедливость. Все члены общества имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС, однако фактически потребление медицинских услуг осуществляется лишь отдельными, нуждающимися в них лицами, обратившимися за медицинской помощью.

Таким образом, страховые платежи по ОМС уплачиваются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь по их обращению за медицинской помощью. Номенклатура и объем предоставляемых услуг не зависит от абсолютного размера платежа по ОМС.

Граждане с различным уровнем дохода (например, крупный бизнесмен и домохозяйка) и, соответственно, с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования. Виды и стандарты специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения, устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения.

В отличие от обязательного, добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Страховые взносы производятся в различных формах. Предусмотрено добровольное медицинское страхование в форме коллективного и индивидуального страхования.

Отношения, возникающие при проведении добровольного медицинского страхования, регулируются Законами РФ «О страховании» и «О медицинском страховании граждан в РФ». Особенности оказания медицинской помощи по договорам добровольного медицинского страхования иллюстрируют следующие примеры.

Пример 1.1.Больной Л., 42 лет., работающий на транспортном предприятии, обратился в поликлинику по поводу болей в области шеи.

Ему был выставлен диагноз остеохондроз шейного отдела позвоночника с болевым синдромом, по поводу которого назначено лечение анальгетиками и физиопроцедуры.

Данное лечение проводилось в рамках обязательного медицинского страхования, а за счет добровольного медицинского страхования работников данного транспортного предприятия, больной Л.

, кроме указанного лечения, прошел курсы иглорефлексотерапии и мануальной терапии в другом медицинском учреждении. В данном случае имело место коллективное добровольное медицинское страхование. Транспортное предприятие заключило со страховой медицинской компанией, договор ОМС и отдельный коллективный договор ДМС.

Пример 2.1. Больная Р., 25 л., работающая в юридической фирме, поступила в клиническую больницу с острым холециститом.

Клиническое обследование, лечение и оперативное пособие она получала за счет обязательного медицинского страхования, однако, по желанию больной, холецистэктомия была выполнена особым щадящим методом с использованием эндоскопической техники, за счет средств добровольного медицинского страхования.

В данном случае, кроме ОМС всех сотрудников фирмы, имело место индивидуальное добровольное медицинское страхование, поскольку Р. заключила договор ДМС со страховой медицинской компанией самостоятельно.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Следующая глава

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *