ОМС – обязательное медицинское страхование, которым может воспользоваться любой человек с Российским гражданством. Чтобы четко знать свои права, а именно, какими услугами бесплатно можно пользоваться, следует внимательно изучить действующие правила ОМС. Рассмотрим, проблемы обязательного медицинского страхования, и какие изменения были внесены в 2021 году.
Актуальные правила ОМС на 2021
В 2011 году был принят Закон № 158н, об утверждении правил обязательного медицинского страхования. Правила содержат:
- порядок получения обязательного бланка;
- какими услугами может воспользоваться застрахованный гражданин;
- требования к единому бланку и т.д.
Предлагаем скачать актуальные правила на нашем портале и внимательно их изучить. При необходимости вы всегда можете получить консультацию у нашего эксперта на сайте, в режиме реального времени.
Основные изменения в правила ОМС в 2021 году
Что касается изменений в правилах обязательного медицинского страхования за 2021 год, то их нет. На уровне руководства решаются вопросы об их внесение. Рассмотрим, какие изменения могут появиться к концу 2021 года:
Если ранее граждане могли получать бесплатные услуги в государственных клиниках, то теперь Минфин предложил расширить возможности. Суть нововведения заключается в том, чтобы граждане стали пользоваться услугами любых заведений, даже частных. Также не исключается лечение за пределами РФ, совершенно бесплатно.
Это сделано в результате того, что граждане активно обращаются за помощью в платные больницы, в то время как государственные получают средства и фактически их не отрабатывают.
Что касается оплаты, то тут хотят внести частичное погашение со стороны государства. Получается, клиенту придется иногда вносить доплату.
Также планируют дать больше прав страховым компаниям, которые занимаются продажей бланков обязательного страхования. Список полномочий пока не разглашается.
Не обошлось без увеличения бюджета. Важно отметить, что изменения официально опубликованы на сайте Министерства здравоохранения РФ, но не внесены в 158Н правила. Как стало известно, бюджет подняли на 22%, что является существенным преимуществом.
Если в 2017 году на каждого застрахованного медицинским учреждениям выделялось 9 000 рублей, то теперь сумма повысилась на 1980 рублей и составила 10 980 рублей. Такие изменения свидетельствуют исключительно о положительной динамике в отрасли здравоохранения.
Ну и, конечно, планируют внести изменения по диспансеризации и постараться увеличить типы высокотехнологической помощи для населения. К примеру, по полису можно будет воспользоваться ЭКО.
Благодаря нововведениям планируют поднять рождаемость до более высокого уровня.
Все услуги медицинского учреждения будут полностью бесплатными, но вот за хранение яйцеклетки придется оплачивать самостоятельно.
Актуальные проблемы ОМС
Правила и порядок здравоохранения в области обязательного страхования ежегодно обсуждается на государственном уровне. Планируются новые изменения и правки. Однако проблем не убавляется, а с каждым годом становится все больше.
Актуальные проблемы:
- Ключевым негативным моментом является именно качество предоставляемых услуг. Большинство граждан не посещают государственные клиники, а идут в платные по той причине, что в первых низкий уровень профессионализма врачей и большая изношенность оборудования.
- Грамотность населения. К сожалению, граждане уверены, что могут получать только бесплатные услуги в обычной поликлинике. На самом деле это не так и необходимо повышать грамотность населения через средства массовой связи.
- Острая нехватка денежных средств, которую пытаются активно решить.
Перспективные законопроекты по ОМС
Для перспективного развития в области ОМС планирую провести деятельность по нескольким направлениям:
- Увеличить финансирование отрасли;
- Пересмотр тарифов отчислений в социальные стороны, а именно их увеличение;
- Внедрение нового оборудования и новейших технологий.
Подводя итог, можно отметить, что в правилах последней редакции еще много пунктов, которые требуют доработок. Система обязательного страхования на территории РФ работает, то не сказать, чтобы развита на достойном уровне. Для ее развития необходимо потратить несколько лет, и может тогда граждане смогут пользоваться достойным сервисом и не обращаться в частные клиники.
Предлагаем вам поделиться собственным мнением, о развитии ОМС в РФ и рассказать, чтобы вы внесли в правила и как усовершенствовали закон. Если вы пользовались ОМС не только в поликлинике, то также предлагаем поделиться собственным опытом и рассказать другим читателям какие права есть у каждого.
При необходимости вы всегда можете задать вопрос консультанту на нашем портале, который предоставляет ответы в режиме реального времени.
- Подробнее о том, что такое полис ОМС и как правильно сделать выбор страховой компании по ОМС, а также чем отличается ОМС от ДМС вы узнаете далее.
- Ждем ваши вопросы и просим оценить автора поста.
Приказ Минздрава 158Н с изменениями
В области российского здравоохранения в последнее время происходит много изменений. В частности, вопрос коснулся страхования медицинского иностранцев, что регламентируется Приказом Минздрава № 158н с изменениями. Рассмотрим принятые поправки.
Правила
Приказ представляет собой документ, описывающий все правила страхования иностранных граждан в обязательном порядке. Распоряжение является достаточно объемным, в нем прописаны все правила и порядок получения страховки.
На данный момент, репатриант не имеет права находиться на территории Российской Федерации без наличия у него медицинского документа.
Если же такая ситуация и становится возможной, то кроме оказания экстренной помощи переселенцу рассчитывать не стоит. Обращение в медицинские учреждения по вопросам лечения без наличия официальной медицинской бумаги будет отклонено до момента оформления документа.
В случае отсутствия полиса иностранцу грозит административный штраф, а далее вынужденный выезд и страны и ухудшение миграционной карты.
Присутствие у человека документа позволяет ему пользоваться следующими услугами:
- Получение бесплатных медицинских услуг в пределах страны.
- Использование государственными услугами через интернет-портал.
- При наличии потребности, репатриант может пользоваться услугами различных компаний, предоставляющих услуги страхования. Процедуру смены организации можно проводить не чаще одного раза в год на бесплатной основе.
Также урегулированы вопросы, касающиеся выдачи бумаги репатриантам, родившимся уже на территории России. Документ можно получить только в том случае, если родители ребенка официально трудоустроены и имеют аналогичную бумагу.
Стоит отметить, что процедура оформления не занимает большого количества времени. Сам процесс подачи заявления занимает не более 30 минут.
Вся проблема заключается в сборе всей необходимой документации. Официально получить документ, позволяющий бесплатно получать медицинские услуги, можно и во время нахождения в больнице.
Общие положения
Свод законов регулирует процедуру и обязательность получения документа для переселенцев и был принят в 2020 году.
Он определяет группу лиц, на которых распространяется данное распоряжение:
- Иностранные граждане, находящиеся в стране на постоянной основе.
- Репатрианты, проживающие на временных условиях.
- Апатриды.
- Беженцы, которые официально получили документ, подтверждающий их статус.
Для каждой группы лиц обязательно наличие различного пакета документов:
- Для лиц, постоянно проживающих в стране, необходим документ, подтверждающий подданство другого государства.
- Для репатриантов, находящихся на временных условиях, потребуется вид на жительство.
- Для беженцев обязательным является предоставление бумаги, официально заверяющей их статус.
Приказ Минздрава 158н с изменениями
Данный документ был введен в 2020 году. Основные изменения коснулись самого наличия медицинского полиса. Теперь стала невозможной ситуация нахождения репатрианта на территории страны без этих бумаг.
Ходатайство на получение документа теперь могут делать и иностранные граждане. Причем основания их проживания не играют никакой роли.
Обязательным условием получения полиса является официальное трудоустройство переселенца. В противном случае лицу придется осуществлять процедуру на добровольной основе, что повлечет дополнительные финансовые затраты соискателя.
Этот акт ужесточает миграционные правила для иностранцев. Теперь необходимо предъявлять бумагу по любому требованию, иначе будет налагаться административный штраф, и в некоторых случаях, депортация.
Порядок подачи заявления
Наличие документа обязательно для всех граждан.
Получение требует наличия всех необходимых документов и происходит в следующем порядке:
- Написание самого заявления лично соискателем с указанием всех персональных данных.
- Предоставление копий всех необходимых документов. Причем все копии должны быть заверены в нотариальной конторе.
- Подача заполненного заявления вместе с заверенными ксерокопиями в офис страховой компании.
После всего этого лицу выдается временный документ, срок которого составляет 1 месяц. За этот период рассматривается заявка, и при решении компании сотрудники уведомляют о решении самого соискателя.
Застрахованные лица имеют право на выбор или замену
Согласно поправкам, действие которых началось в 2020 году, любой гражданин имеет право на законных основаниях сменить страховую компанию. Данная процедура может осуществляться не более 1 раза в год.
В противном случае этот процесс повлечет за собой большие финансовые затраты, а в некоторых случаях, отказ и административный штраф. Репатриантам частая смена компании грозит аннулированием документа и депортацией из страны.
Единые требования к полису
Действие документа строго регламентировано и его действие распространяется на все регионы. Поэтому при наличии полиса лицо может получить бесплатную медицинскую помощь в любой части государства.
Также бумага имеет унифицированную форму и защитные знаки. Любой полис оформляется по одному образцу и несет в себе один и тот же ряд данных.
Также данный документ может быть представлен в электронном виде. Эта карта позволяет пользоваться такими же правами, что и при наличии бумажного носителя.
В полисе обязательно отражаются следующие данные:
- Все персональные данные лица.
- Дата оформления и срок действия документа.
- Местоположение организации или компании, которая выдавала бумагу.
- Дату постановки на учет гражданина в организации/компании.
Порядок выдачи полиса
В день подачи ходатайства на выдачу данной бумаги соискателю сотрудники учреждения обязаны представить временное удостоверение.
Полномочия его действия приравнены к собственно полису, и выдается он на время обработки персональных данных, и проверке и оформления собственно документа.
Срок действия временной бумаги составляет ровно один месяц с момента его выдачи. За этот промежуток времени соискателю будет выдан официальный лист обязательного страхования.
Видео: Медицинский полис для иностранных граждан
Реестр страховых медицинских организаций
Существует множество интернет ресурсов, где отображаются все адреса и наименования организаций, занимающихся оформлением и выдачей документов.
Реестры созданы как в общем для Российской Федерации, так и подробно для каждого региона страны и их административных центров.
Оплата медицинской помощи
В той ситуации, когда после оказания медицинских услуг в учреждении с гражданина требуют оплату, ему необходимо обратиться в компанию, которая оформила для него документ.
При личном обращении можно выяснить, законно ли взимание с лица средств, и определить случаи, прописанные в договоре, в которых необходима оплата предоставленных соискателю услуг.
Расчет стоимости медицинской помощи
Полис обязательного страхования для граждан выдается бесплатно. Страхование на добровольной основе, которое касается в основном иностранных граждан, требует финансовых затрат. Сумма, которую необходимо будет заплатить, начинается от 1000 рублей.
Стоимость документа зависит от региона оформления и временного отрезка, на который будет выдана бумага. Срок может варьироваться от 3 до 12 месяцев.
При оформлении дополнительного набора услуг стоимость оформления вырастает. Помимо всех вышеперечисленных факторов, влияние на стоимость услуги оказывают возраст соискателя, наличие у него ряда болезней, инвалидности.
Средняя цена оформления этой услуги в Москве составляет 3,5-4 тысячи рублей. В остальных регионах России данную процедуру можно сделать с меньшими финансовыми затратами.
Обязательное медицинское страхование детей
Что касается иностранных граждан, то детям, родившимся на территории Российской Федерации, в момент его рождения оформляется страховой полис.
При подаче заявления с указанием формы полиса – электронный
В ситуации оформления электронного варианта бланка страхования гражданина, от соискателя требуется аналогичные документы. Необходимо обратиться в специализированное учреждение, предоставив ряд документов.
Во-первых, это все официальные документы, отражающие персональные данные лица. Вместе с этим необходимо предоставить их заверенные в нотариальной конторе копии.
Затем заполняется заявление, в котором собственноручно лицо указывает свои персональные данные, дополнительные услуги, при желании самого соискателя.
Также при необходимости можно указать электронный вариант выдачи документа. При таком варианте от гражданина потребуются 2 фотографии в цветном варианте.
Вся процедура получения необходимой бумаги совершенно бесплатна в случае обязательного страхования. Дополнительные затраты могут быть при оформлении дополнительных услуг.
Получение документа на добровольном основании требует финансовых затрат, которые зависят от целого ряда факторов.
О бизнес иммиграции в Австралию. Узнайте далее.
Какие есть правила иммиграции в США? Ответ по ссылке.
Описанный приказ направлен на регулирование процессов получения документа. Также закон ужесточает условия легального нахождения на территории страны репатриантов.
Вступили в силу новые правила обязательного медицинского страхования
28 мая 2019г вступил в силу Приказ Минзрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования».
Новые правила ОМС учитывают последние изменения, внесенные в Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Вместе с тем, как сообщал Минздрав, в Правила ОМС вносятся изменения, призванные обеспечить организацию в многофункциональных центрах предоставления услуг по приему заявлений о выборе или замене страховой медицинской организации и выдачу полисов обязательного медицинского страхования.
О том, что это изменит для СМО и медицинских организаций, рассказывают эксперты.
Председатель ФФОМС, Наталья Стадченко:
Вступившие в силу с сегодняшнего дня новые правила обязательного медицинского страхования (ОМС) определяют пошаговый регламент сопровождения застрахованных лиц на всех этапах лечения.
«Если ранее страховые медицинские организации контролировали качество оказанной медицинской помощи по факту ее оказания на основе документации от медорганизаций или по факту обращения граждан, то теперь новыми правилами определен пошаговый регламент сопровождения застрахованных лиц на всех этапах лечения», – отметила Наталья Стадченко.
Источник: https://ria.ru/20190528/1555026963.html
Член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, эксперт рабочей группы по развитию обязательного медицинского страхования Всероссийского союза страховщиков, Советник Генерального директора ООО «Капитал МС» Алексей Старченко:
– Нововведения ориентированы на обеспечение преемственности медицинской помощи, на обеспечение контрольных мероприятий, которые позволят отследить все этапы лечения пациентов и принять меры для устранения недостатков в процессе, а не постфактум. Это должно в том числе придать импульс плановой технологичной медицинской помощи и в результате снизить риск смерти наших соотечественников.
1. Появилась норма о формировании страховыми медицинскими организациями (СМО) на информационном портале территориальных фондов ОМС истории страховых случаев пациентов с подозрением на злокачественное новообразование или с имеющимся ЗНО. Таким образом создается интегрированная база информационных данных для быстрой оценки места и времени нахождения пациента на этапах диагностики и лечения. Это даст возможность СМО восстанавливать нарушенные права пациентов. 2. Детально прописан контроль за диспансерным наблюдением пациентов со стороны СМО. Создается база информационных данных о диспансерном учете каждого застрахованного, находящегося на наблюдении: ее можно наложить на действующий приказ о конкретных мерах диспансерного учета при каждом заболевании и информировать пациента о дате очередного приема, консультации, лабораторном или инструментальном обследовании, предварительно согласовав с медицинской организацией. Главное – это позволит организовать доступ пациента к технологичным методам лечения, снизить риск смерти или инвалидизации по кардиохирургическим, нейрохирургическим и эндокринно-хирургическим профилям, своевременно выявить прогрессирование онкозаболеваний. 3. Регламентируется работа страховых представителей в медицинской организации: медорганизации обязаны предоставлять место для работы страховых представителей второго и третьего уровней. Это значит, что пациенты смогут получить консультацию о своих правах прямо там, где они могут быть нарушены. Страховой представитель поможет оперативно разрешить возможный конфликт. 4. Также регламентируется порядок контроля телемедицинских консультаций как прообраз второго мнения. Это дисциплинирует врача и дает шанс пациенту на правильное мнение и лечение. 5. Штрафные санкции к медицинским организациям. ФОМС и Минздрав ввели серьезный финансовый инструмент профилактики и борьбы с необоснованными в истории болезни схемами фармакотерапии. Особенно это важно для онкологии и онкобольных. Если больному назначена давно известная схема химиотерапии, тогда как необходимо провести генетические исследования и назначить современный дорогостоящий таргетный препарат, предусмотрена санкция в размере 90% стоимости медицинской помощи. Главная цель: мобилизовать медорганизации на проведение генетических исследований и таргетной терапии, которая сегодня уже обеспечена финансами.
Председатель совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков, генеральный директор ООО «АльфаСтрахование-ОМС» Андрей Рыжаков:
Новые правила ОМС конкретизируют и усиливают защиту прав и интересов застрахованных, наращивают объемы информирования граждан по диспансеризации и диспансерному наблюдению, а также создают конкурентную среду для СМО и медорганизаций, которая позволяет реализовать право граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи.
Упрощается порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации. Теперь застрахованный сможет получить полис ОМС не только в форме бумажного бланка, но и в виде пластиковой карты с электронным носителем информации.
Заявление о получении полиса можно будет подать через официальный сайт территориального фонда ОМС при наличии электронно-цифровой подписи или через Единый портал государственных и муниципальных услуг.
Через ЕПГУ пациенты также смогут подавать заявления о выборе или замене страховой организации.
Помимо этого новые правила предписывают обязательное информирование застрахованных о способе прикрепления к поликлинике.
Диспансеризация.
Четко определены обязанности страховых представителей: работа с обращениями граждан, обеспечение информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, организация индивидуального информирования о необходимости прохождения профилактических мероприятий, а также подготовка предложений для медорганизаций по организации профилактических осмотров и диспансеризации и рассмотрение жалоб граждан (включая организацию проведения экспертиз).
Диспансерное наблюдение. Если ранее граждане, состоявшие на диспансерном наблюдении по итогам диспансеризации, информировались о необходимости пройти осмотр, консультации, различные процедуры по инициативе страховой медицинской организации, то теперь эта обязанность закреплена за СМО уже в правилах.
Госпитализация. Медицинским организациям вменяется обязанность ведения Единого реестра планируемых госпитализаций в разрезе профилей. С учетом этого реестра поликлиниками будут распределяться объемы медицинской помощи.
СМО ежедневно будут вести учет состоявшихся и несостоявшихся госпитализаций, в том числе при получении высокотехнологической медицинской помощи.
Амбулаторно-поликлинические учреждения будут раз в сутки направлять в СМО сведения о пациентах, направленных на плановую госпитализацию. А стационары в свою очередь – списки госпитализированных.
Соответственно, если по каким-то причинам пациент не находится в стационаре, страховые представители будут связываться с ним, выяснять причины, и если это случилось по вине медорганизации, будут помогать пациентам решать проблемы с плановыми госпитализациями.
Информирование застрахованных о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости будет осуществляться в электронном виде через Единый портал государственных и муниципальных услуг по запросу, а также через официальные сайты (при условии предварительной идентификации и аутентификации).
СМО теперь обязана уведомлять ТФОМС о возможности выполнения ею информационного сопровождения застрахованных лиц. Это обеспечит конкурентное преимущество на рынке страховых услуг в сфере ОМС для добросовестных страховщиков.
При исключении медорганизации из реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, территориальный фонд должен указать причину. Это позволит объективней подходить к распределению объемов медицинской помощи по территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Изменение объемов финансирования медорганизаций будет возможно в случае изменения регионального порядка маршрутизации пациентов, реорганизации или изменения структуры медицинской организации (открытие новых отделений, врачебных приемов, увеличение коечного фонда).
Новыми правилами предусмотрено увеличение санкции к медорганизациям за непредоставление медицинской документации и за искажение информации в реестрах счетов, что снизит объем приписок и позволит сохранить деньги в системе ОМС. Также увеличивается ответственность медорганизаций за назначение нерациональной фармакотерапии.
Источник: https://medvestnik.ru/content/articles/Chto-izmenyat-novye-Pravila-OMS.html
Генеральный директор компании «РЕСО-Мед» Юрий Демин
«Если раньше предполагалось, что граждане после 18 лет должны проходить диспансеризацию раз в три года, то теперь после 40 лет добавится еще оплаченная диспансеризация каждый год.
И страховые компании будут контролировать прохождение осмотра.
Если во время диспансеризации выявят заболевание, то страховая компания должна будет ежегодно напоминать о необходимости осмотра и контроля за болезнью».
Также по новым правила, страховые компании должны будут помогать своим клиентам в спорных ситуациях. Если у пациента возникнут сомнения в качестве медицинских услуг, то страховой представитель назначит экспертизу. Все расходы на такое сопровождение возьмет на себя страховая, рассказал Юрий Демин. «Финансовая нагрузка ложится на страховые компании. Из бюджета не будут отдельно выделены деньги на это. Страховые компании выдержат, поскольку ежегодно объем средств на здравоохранение увеличивается и пропорционально с этим увеличиваются доходы страховых компаний», – пояснил страховщик. Источник: https://radiosputnik.ria.ru/20190528/1555018709.html
Профессор Владимир Гришин, первый директор Федерального фонда ОМС.
Гришин назвал программу профилактической направленности «очень важной» — по его мнению, она позволит выявить «объем заболеваний» у населения и количество средств, необходимых на охрану здоровья людей. «Граждане будут поставлены на диспансерный учет, что позволит систематизировать медицинскую помощь населению», — сказал он. Гришин добавил, что программа профилактики также приведет к росту работы в медучреждениях. Он заметил, что необходимо будет увеличивать численность персонала и «платить сотрудникам достойные деньги». Источник: https://www.rbc.ru/rbcfreenews/5ced28369a7947c55494b9c9