Базовая программа ОМС: объем оказания медицинской помощи и перечень услуг

Что гарантирует базовая программа обязательного медицинского страхования? Что входит в программу ОМС? Что определяет территориальная программа ОМС? Отличия программ.

Что такое базовая программа ОМС

Каждый человек в течение всей своей жизни сталкивается с потребностью обращаться за помощью в различные учреждения здравоохранения. При этом всегда встает вопрос, надо ли платить за услуги, или можно воспользоваться базовой программой ОМС.

Страховой полис ОМС — что это?

Полис ОМС — документ, подтверждающий, что у владельца есть страховка. Государством гарантировано, что гражданин, имеющий такой полис, имеет возможность получить безвозмездную помощь на территории России.

В базовом пакете предусмотрены нормативы объема предоставления медицинской помощи в расчете на одного человека. Так, в перечне высокотехнологичной медицинской помощи можно увидеть, какими услугами можно воспользоваться и на какую сумму. Спектр услуг определяется еще и территориальными органами, то есть в различных регионах можно получить дополнительную помощь за счет региональных бюджетов.

Базовая и территориальная — в чем же отличие?

Базовая — это тот элемент, который гарантирован государством. Территориальная — использует в своем начале все части базовой программы, но за счет дополнительного финансирования, со стороны региона (разработка и утверждение проходят на уровне субъекта Российской Федерации), в котором проживает гражданин, есть возможность получить помощь в более углубленном и расширенном формате.

Важно не путать: базовый ОМС действует по всей России, территориальный же, только в конкретном регионе.

Перечень базовых услуг — что входит?

Оперативное вмешательство

В рамках данных услуг можно получить помощь только для устранения вреда здоровью и жизни человека. Косметологическая хирургия не входит в базовые услуги.

Стоматологические услуги

Гинекологические услуги

При обращении в женскую консультацию женщины получают стандартный набор услуг, при необходимости пациент может быть отправлен в госпиталь для решения еще и оперативных вмешательств.

Дневной стационар — обследование и лечение

Дневной стационар — структурное подразделение на территории медицинского учреждения, создан для кратковременного пребывания больного. Размещаются люди, для которых не требуется наблюдения и контроля со стороны медицинского работника в круглосуточном режиме.

В дневной стационар госпитализируются лица для диагностики, реабилитации и лечения.

Но нужно быть готовым к тому, что если пребывание в дневном стационаре не даст положительной динамики в улучшении здоровья, то пациент направляется в стационар, где под постоянным наблюдением врачей будет осуществляться дальнейшее лечение.

В рамках ОМС определяются показания и противопоказания для пребывания в дневном стационаре, а также сроки нахождения на лечении и перечень лекарственных средств для лечения больного.

В пакет такого стационара входят, например, различные капельницы, перевязки после операций, диагностирование сопутствующих заболеваний, не выявленные ранее при госпитализации.

Оплата полиса и услуг медицины

Базовая программа на текущий год устанавливается постановлением правительства Российской Федерации, и регулирует исполнение гарантий, а также разновидности помощи. На ее основе субъекты РФ принимают территориальные программы, в которых, так же как и в основной, прописаны единые тарифы на оказание медицинских услуг.

Медицинским учреждениям денежные средства перечисляют страховые компании после обращения больного.

Перед обращением в медицинскую организацию можно обратиться страховую компанию, для уточнения действующего перечня бесплатных услуг на территории Вашего субъекта.

Страховая компания также регулирует негативные моменты при общении пациента с медицинской организацией, в том числе отказы по направлению на то или иное лечение, неадекватное отношение со стороны медицинских работников.

Полис ОМС выдается гражданину бесплатно. Оплата за полис ОМС страховым компаниям происходит за счет средств фонда социального страхования. Денежные средства поступают в фонд от работодателей за работающих граждан и из региональных бюджетов за неработающих граждан.

Невозможно получить за счет бюджетных средств такие услуги: пластические операции косметологического характера, зубное протезирование, услуги гомеопата, приобретение лечебных препаратов без назначения врача, проводить экспертизы, прохождение лечения на дому без особых предписаний.

Полис ОМС позволяет получать дорогостоящее лечение без оплаты, длительное пребывание в стационаре, оплачивать огромные по затратам, оперативные вмешательства. Так, если бы у человека не было такого преимущества, ему пришлось бы оплачивать огромные счета за лечение.

Страховые компании с ОМС

Перед выбором организации для оформления медицинского полиса, необходимо ознакомиться с перечнем и рейтингом страховых компаний. Рейтинг позволит исключить риски заключения договоров с неблагонадежными компаниями. Данные располагаются на официальном сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

При оформлении полиса впервые, выдается временное свидетельство, а затем выпускается основной полис на бумажном носителе или в формате пластиковой карты. Использование карты применяется не во всех регионах Российской Федерации. Так, при перемещении между регионами, необходимо обращаться в местную страховую компанию и уточнять данную информацию.

Важно, что даже если в том или ином субъекте Российской Федерации полис окажется оформленным не по правилам, медицинская организация обязана оказать Вам помощь в первичном приеме. Если же необходима госпитализация, то обратиться за помощью и вовсе без полиса ОМС.

Где можно лечиться с полисом ОМС

После получения полиса ОМС, необходимо прикрепиться к медицинской организации. Для этого застрахованный обращается в территориальное медицинское учреждение, пишет заявление о прикреплении, прилагая необходимые копии документов. А именно: копия паспорта, копия медицинского полиса, копия пенсионного страхового свидетельства.

Прикрепление к поликлинике позволит гражданам записываться к специалистам через мобильный, или стационарный компьютер, вызывать врача на дом, а также диспансеризироваться.

В Москве в данный момент существует ЕМИАС — это единая медицинская информационно-аналитическая система.

Основные параметры — высококачественное, комфортное и быстрое предоставление услуг для граждан. Избавление медицинского персонала от излишней бумажной работы, а руководству упростить анализ большого количества информации для улучшения и модернизирования системы здравоохранения.

Данная система позволяет:

Цифровые системы значительно облегчают жизнь людей. Больные избегают изнурительного ожидания своей очереди в бесконечных очередях, записываясь заранее на прием. Иногородние — избегают двойного обращения в организацию по одному и тому же вопросу (например, запись к врачу). Получение справок различного характера,стало быстрее и проще.

Прохождение медицинских комиссий улучшилось по качеству за счет увеличения количества времени на осмотр. Электронную карту, а также сколько было потрачено средств на лечение также можно увидеть в личном кабинете. По такой цифровой истории болезни можно отследить динамику: положительную или отрицательную.

Такие блага, несомненно, скажутся на улучшении качества жизни человека.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

Юридический отдел «Факультета медицинского права»

Одним из конституционных прав граждан, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации, является право на получение бесплатной медицинской помощи. Определено, что бесплатно граждане получают медицинскую помощь за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Реализуется такое право путем установления программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Однако, когда с одной стороны государство дает право гражданам, это не может не отразиться на противоположной стороне правоотношений — медицинских организациях, которые в свою очередь приобретают ряд прав и обязанностей.

Программа государственных гарантий сегодня

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утверждается сроком на три года (на очередной финансовый год и на плановый период) Правительством Российской Федерации, которое ежегодно рассматривает представляемый Минздравом России доклад о ее реализации.

В настоящее время Постановлением Правительства РФ от 07.12.2019 № 1610 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – ПГГ) на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов.

Содержание программы государственных гарантий

Для начала раскроем содержание ПГГ и обозначим, что программа:

устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно;
перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно;
категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно;
средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;
средние подушевые нормативы финансирования;
порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты;
требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

Приложением к ПГГ также определены два перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи: первый – это виды высокотехнологичной медицинской помощи, входящие в рамки базовой программы обязательного медицинского страхования; второй – не входящие в рамки базовой программы обязательного медицинского страхования.

Виды медицинской помощи

Отметим, что статьей 80 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323) определено, что в рамках ПГГ должны оказываться следующие виды медицинской помощи:

первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная;
специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи;
скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная;
паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях*.

*Примечание: статьей 36 ФЗ № 323 определено, что паллиативная медицинская помощь оказывается в стационарных и амбулаторных условиях. При этом из статьи 32 ФЗ № 323 ясно, что под амбулаторными условиями понимается оказание медицинской помощи в том числе и на дому при вызове медицинского работника. Таким образом, Факультет медицинского права считает не совсем корректной формулировку статьи 80 ФЗ № 323 в той части, что в рамках ПГГ паллиативная медицинская помощь осуществляется именно в медицинских организациях. Отметим, что в действующей ПГГ верно установлено, что паллиативная медицинская помощь оказывается в амбулаторных или стационарных условиях, то есть в рамках ПГГ оказание такой помощи возможно и на дому.

Перечень заболеваний и состояний, при которых медицинская помощь должна оказываться бесплатно

В разделе III ПГГ определено, что гражданин имеет право на перечисленные выше виды медицинской помощи при следующих заболеваниях или состояниях (приведено выборочно):

инфекционные и паразитарные болезни;
новообразования;
болезни эндокринной системы;
расстройства питания и нарушения обмена веществ;
болезни крови, кроветворных органов;
беременность, роды, послеродовой период и аборты;
отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период;
психические расстройства и расстройства поведения;
симптомы, признаки и отклонения от нормы, не отнесенные к заболеваниям и состояниям и другие.

Помимо непосредственно оказания медицинской помощи, граждане имеют право на обеспечение лекарственными препаратами (о бесплатном лекарственном обеспечении можно узнать из одноименной статьи на сайте Факультета медицинского права).

Отметим, что частью 2 статьи 80 ФЗ № 323 определено, что в рамках ПГГ при оказании первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан:

лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (на 2020 год перечень установлен Распоряжением Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р);

Виды, формы и условия оказания медицинской помощи

В рамках Территориальной программы города Москвы на 2020 год, застрахованным, за счет обязательного медицинского страхования, предоставляются:

первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная;
специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная;
скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная;
паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, в плановой и неотложной формах.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.
Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).
Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами- специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную.
Специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), которые требуют использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также включает медицинскую реабилитацию.

Высокотехнологичная медицинская помощь является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники. Высокотехнологичная медицинская помощь оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, определенных приложением 10 к настоящей Территориальной программе.

Скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная, оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, а также в транспортном средстве с применением медицинского оборудования — при медицинской эвакуации). Скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная, оказывается также в амбулаторных и стационарных условиях выездными консультативными бригадами скорой медицинской помощи в случае невозможности оказания данного вида медицинской помощи в соответствующей медицинской организации. При оказании скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий, чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий). Скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная, оказывается бесплатно медицинскими организациями государственной системы здравоохранения. Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.

Паллиативная медицинская помощь в амбулаторных и стационарных условиях оказывается медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи, и представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Паллиативная медицинская помощь оказывается бесплатно в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы — хосписах и в отделениях паллиативного лечения медицинских организаций.

В рамках Территориальной программы обеспечивается оказание медицинской помощи в следующих формах:

экстренная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, обострении хронических заболеваний, состояниях, представляющих угрозу жизни пациента;
неотложная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, обострении хронических заболеваний, состояниях, без явных признаков угрозы жизни пациента;
плановая — медицинская помощь, оказываемая при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренную и неотложную формы оказания медицинской помощи, отсрочка которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Медицинской помощи может оказываться в следующих условиях:

вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);
в амбулаторных условиях, в том числе на дому при вызове медицинского работника (не предусматривается круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
в дневном стационаре (предусматривается медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требуется круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
в стационарных условиях (обеспечивается круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Медицинская помощь в стационарных условиях в экстренной форме оказывается безотлагательно.

Срок ожидания специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной) в стационарных условиях в плановой форме (плановая госпитализация), в том числе для лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, составляет не более 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию пациента, а для пациента с онкологическим заболеванием (состоянием, имеющим признаки онкологического заболевания) специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной) в связи с наличием указанного заболевания (состояния) в стационарных условиях в плановой форме — не более 7 рабочих дней с момента проведения онкологического консилиума и определения тактики лечения.
Плановая госпитализация обеспечивается при наличии направления на госпитализацию пациента.
Медицинская помощь по неотложным показаниям в амбулаторных условиях оказывается врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми, врачами-акушерами- гинекологами и осуществляется в день обращения пациента в медицинскую организацию.
Срок ожидания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме составляет не более двух часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию.
Оказание первичной медико-санитарной помощи в плановой форме осуществляется по предварительной записи пациентов, в том числе в электронной форме.
Срок ожидания приема врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми не должен превышать 24 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию.
Срок ожидания приема (проведения консультаций) врачей-специалистов при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в плановой форме (за исключением подозрения на онкологическое заболевание) составляет не более 10 календарных дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию.
Срок ожидания приема (проведения консультаций) врачей-специалистов в случае подозрения на онкологические заболевание составляет не более трех рабочих дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию.
Срок ожидания проведения диагностических инструментальных исследований (рентгенологические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой форме (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание) составляет не более 10 календарных дней со дня назначения исследования.
Срок ожидания проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой форме (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание) составляет не более 14 рабочих дней со дня назначения исследования.
Срок ожидания проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологическое заболевание составляет не более 7 рабочих дней со дня назначения исследования.
Срок установления диспансерного наблюдения врача-онколога за пациентом с выявленным онкологическим заболеванием составляет не более трех рабочих дней со дня постановки ему диагноза онкологического заболевания.
Время доезда до пациента бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 минуту с момента вызова бригады скорой медицинской помощи для оказания такой медицинской помощи.
Сроки ожидания оказания высокотехнологичной медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения.
В медицинских организациях, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в стационарных условиях, ведется «лист ожидания» оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме и осуществляется информирование граждан в доступной форме, в том числе с использованием информационно-телекоммуникационной сети Интернет, о сроках ожидания оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных.

В целях оказания медицинской помощи пациенту, находящемуся на лечении в стационарных условиях, в случае необходимости проведения ему диагностических исследований при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, предоставляются бесплатные транспортные услуги с одновременным сопровождением пациента работником медицинской организации.

Одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка.

При совместном нахождении в медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы либо медицинской организации, участвующей в реализации Территориальной программы ОМС, в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше данного возраста — при наличии медицинских показаний плата за создание условий пребывания в стационарных условиях, в том числе за предоставление спального места и питания, с указанных лиц не взимается.

При оказании медицинской помощи в стационарных условиях по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям обеспечивается размещение пациентов в маломестных палатах (боксах) на бесплатной основе.
При оказании медицинской помощи гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи, организация лекарственного обеспечения которых предусмотрена законодательством Российской Федерации, и отдельным категориям граждан, имеющим право на получение мер социальной поддержки в соответствии с правовыми актами города Москвы, осуществляется обеспечение лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации и правовыми актами города Москвы.
В рамках Территориальной программы осуществляется диспансерное наблюдение, которое представляет собой динамическое наблюдение, в том числе необходимое обследование, за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострения заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц.
Порядок проведения диспансерного наблюдения и перечень включаемых в него исследований утверждаются Департаментом здравоохранения города Москвы в соответствии с порядком и перечнем, утверждаемым федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно- правовому регулированию в сфере здравоохранения.
В рамках Территориальной программы для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется маршрутизация пациентов, обратившихся в медицинские организации (структурные подразделения), участвующие в реализации Территориальной программы и не оказывающие соответствующие медицинские услуги, путем направления в другие медицинские организации (структурные подразделения), участвующие в реализации Территориальной программы, для получения таких медицинских услуг.
Для получения медицинской помощи граждане имеют право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача (с учетом согласия врача), а также на выбор медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

ОМС-2020 расставил приоритеты

Сегодня поговорим не о проблемах в медицине, а о позитиве. Кто-то скептически относится к такого рода информации, но, надеюсь, найдутся те, для кого она будет полезна и даст заряд уверенности в завтрашнем дне.

7 декабря 2019 года были приняты, во-первых, нововведения для пациентов в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) (Постановление правительства РФ № 1610 – О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов), а во-вторых, Минтруд начинает пилотный проект (Постановление Правительства № 1915 от 27.12.2019) по привлечению частных медицинских организаций в сферу предоставления на дому медико-социального патронажа для граждан старше 65 лет.

А теперь подробнее.

Отличия ОМС-2020 от ОМС-2019

Начнём с того, что каждый гражданин Российской Федерации имеет право на бесплатное получение медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования. В рамках ОМС-2020 расширены программы госгарантий бесплатной медицинской помощи по сравнению с обязательным медицинским страхованием 2019 года.

С 1 января 2020 года, согласно документу, правительство увеличило подушевое финансирование на застрахованных россиян. В 2020 году финансирование на одного человека будет составлять 12 699 рублей.

И первое, на что брошены силы, это на борьбу с онкологическими заболеваниям. Теперь рак можно лечить без денег.

В 2020 году увеличены расходы на оказание медицинской помощи в условиях круглосуточного и дневного стационаров по профилю «онкология» на 33,8 %.

При этом в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых будет осуществляться за счёт средств ОМС, дополнительно включены 18 методов лечения по профилю «онкология» конформной дистанционной лучевой терапии со стоимостью лечения 181 469 руб., 230 326 руб. и 279 183 руб., ранее не включенных в базовую программу ОМС.

Важно отметить, что в целом в новую Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи включено 129 видов высокотехнологичной медицинской помощи, которая финансируется из федеральных и региональных источников
— от лечения болезни Вильсона стоимостью 82 тысячи рублей до оказания помощи при обширных ожогах более 50 процентов тела — 1 миллион 572 тысячи рублей.

Одним из значимых изменений стало сокращение в 2020 году сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме.

То есть, вместо 14 календарных дней врачи-специалисты в случае подозрения на онкологию должны провести консультации в течение 3 рабочих дней, диагностику и ожидание оказания специализированной помощи для пациентов с онкозаболеваниями – вместо двух недель в течение 7 рабочих дней, начать наблюдать пациента с выявленным онкозаболеванием врач должен не позднее, чем через 3 дня с момента постановки диагноза.

Другими словами, между начальным подозрением на рак и первичным приёмом у специалиста-онколога должно проходить не более трёх рабочих дней.

Кроме того, в Программе ОМС-2020 выделили в отдельные медицинские услуги гистологические и молекулярно-генетические исследования с целью выявления онкологических заболеваний, чего не было ранее.

Особое внимание в рамках ОМС будет уделяться ранней диагностике злокачественных новообразований.

Так, в рамках диспансеризации пациенты смогут пройти 6 онкоскринингов: на выявление злокачественных заболеваний толстого кишечника и прямой кишки, шейки матки, молочной железы, предстательной железы, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, на выявление визуальных и иных локализаций онкозаболеваний кожных покровов. Также с 2020 года больше больных смогут лечиться методом протонной терапии.

Также в 2020 году увеличено финансирование закупки противораковых лекарств. С этого года список бесплатных лекарств расширен на 24 препарата. В частности, в него включены лекарства для лечения опухолей, инсулинозависимого диабета, бронхиальной астмы и др.

Добавим, что оказывать высокотехнологичную помощь смогут теперь и частные медицинские организации, не включенные в базовую программу ОМС. Они получат квоты на оказание бесплатного лечения. В 2020-2022 годах на эти цели предусмотрено 2,5 млрд руб. ежегодно.

Второе, что стало приоритетом ОМС-2020, это диагностика различных заболеваний. Возрастёт количество бесплатных исследований методом компьютерной томографии и эндоскопических исследований. В отдельную услугу выделяется УЗИ сердечно-сосудистой системы.

2020 год Правительство РФ объявило годом всероссийской диспансеризации. Чтобы охватить большее количество людей, в этом году увеличен объём комплексных посещений, на что выделено дополнительно почти в 2 раза больше бюджетных средств, чем в 2019-м.

Пройти диспансеризацию может каждый застрахованный в сфере ОМС: 1 раз в 3 года – с 18 до 39 лет, ежегодно – с 40 лет. Для проверки состояния здоровья необходимо обращаться в поликлинику по месту прикрепления с паспортом и полисом ОМС.

Особо отметим, что зарплата младшего медицинского и иного персонала, а также прочие расходы (медикаменты, питание, коммунальные и другие услуги) будут увеличиваться в предстоящие три года на индекс потребительских цен.

Врачей с 2020 года начнут премировать за каждый впервые выявленный случай рака. На эту программу выделяется 1,2 млрд рублей.

Стимулирующая выплата составит 1 тысячу рублей — по 500 рублей врачу или фельдшеру, организовавшему профосмотр или диспансеризацию, и 500 рублей специалисту, который провел диагностику.

Для того, чтобы решить проблему нехватки фельдшерско-акушерских пунктов на селе, изменена система финансирования сельских медиков, которая будет связана с количеством пациентов соответствующего населённого пункта. Так, если в населённом пункте проживает от 100 до 899 жителей, то ФАП получит 957 тыс. рублей, от 900 до 1,5 тыс. жителей — более 1,5 млн рублей, от 1,5 тыс. до 2 тыс. жителей — около 1,7 млн рублей.

Стоит учесть, что в 36 регионах России с 2020 года начнут работу офисы досудебной помощи урегулирования спорных ситуаций, возникающих при получении гражданами услугу по полису ОМС, о чём рассказала
глава ФОМС Наталья Стадченко.

Бесплатная помощь пенсионерам в частных клиниках

Пилотный проект Минтруда, согласно которому частные клиники будут оказывать помощь пенсионерам и инвалидам на дому, уже успел обрасти сплетнями, страхами и небылицами. Исполняющий обязанности министра труда и социальной защиты России Максим Топилин пояснил, что это ни в коем случае не замена ОМС частной медициной.

«Это не замещение той работы, которую государственные медицинские учреждения проводят в рамках обязательного медицинского страхования», — заверил и.о. министра.

Частные медики на дому в рамках «пилота» будут проводить первичные медицинские манипуляции, наблюдать за состоянием здоровья и оказывать содействие в получении лекарств. То есть делать то, что пожилой человек, функции которого ограничены, не может сделать самостоятельно.

Речь идёт о так называемом медико-социальном патронаже тех, кому за 65, который нужно оказывать комплексно.

А если учесть, что в России 24% населения, то есть каждый четвёртый, – люди пенсионного возраста, то задача поддержания старшего поколения – одна из приоритетных для государства, которое считает себя социальным.

На мероприятия проекта за три года правительство направляет 2,68 млрд рублей. Из них 1,9 млрд будут направлены в текущем году.

Минтруд будет совместно с Минздравом осуществлять организационное и методическое сопровождение пилотного проекта, Росздравнадзор – мониторинг его реализации.
Отбор частных медицинских организаций будет осуществляться региональными властями на основе определения соответствия частных медицинских организаций установленным критериям.
Частные медклиники, в частности, будут обязаны:
— посещать на дому лиц 65 лет и старше (при наличии медицинских показаний, но не реже одного раза в неделю) с проведением медицинского осмотра таких лиц в целях оценки последующей тактики их ведения на дому или в иных условиях;
— делать пенсионерам уколы, обрабатывать пролежни;
— делать забор крови и мочи на анализы;

— организовывать взаимодействие лиц в возрасте 65 лет и старше с медицинской организацией для записи их на приём к врачам госполиклиники, для проведения там диагностических и инструментальных исследований, и т. д.

В число таких пилотных регионов вошли:
— Республика Мордовия;
— Республика Татарстан;
— Камчатский край;
— Ставропольский край;
— Волгоградская область;
— Кемеровская область;
— Кировская область;
— Костромская область;
— Новгородская область;
— Рязанская область;
— Тульская область;

— г. Москва.

Оказание высокотехнологичной медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС

С 2014 года в целях повышения доступности медицинской помощи наиболее растиражированные методы высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) включены в базовую программу ОМС и финансируются за счет субвенций Федерального фонда ОМС, передаваемых в бюджеты территориальных фондов ОМС.

Среди указанных методов: стентирование коронарных сосудов, имплантации кардиовертера-дефибриллятора, реконструктивно-пластические, микрохирургические, расширенно-комбинированные хирургические вмешательства при злокачественных новообразованиях, эндопротезирование суставов конечностей, применение генно-инженерных биологических лекарственных препаратов при лечении ревматоидных артритов, комплексное хирургическое лечение глаукомы и другие.

С 2015 года оплата ВМП осуществляется в регионах по тарифам, единым для всех медицинских организаций, оказывающих ВМП на территории субъектов Российской Федерации, вне зависимости от их организационно-правовой формы и ведомственной принадлежности.
Указанные меры направлены на повышение доступности ВМП, совершенствование ее финансового обеспечения, а также на реализацию Послания Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации в части увеличения объема ВМП.
В 2020 году ВМП в сфере ОМС оказывается 1 108 медицинскими организациями, в том числе 154 медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам государственной власти, 825 медицинскими организациями, подведомственными органам государственной власти субъектов Российской Федерации, и 129 медицинскими организациями негосударственной формы собственности.

В 2020 году планируется провести около 650 тыс. госпитализаций для оказания ВМП в рамках базовой программы ОМС.

Оказание ВМП в рамках базовой программы ОМС в 2020 году будет осуществляться по дополнительным методам ВМП, включенным в базовую программу ОМС по профилю «Онкология» с 2020 года:

эндопротезирование суставов конечностей при выраженных деформациях, дисплазии, анкилозах, неправильно сросшихся и несросшихся переломах области сустава, посттравматических вывихах и подвывихах, остеопорозе и системных заболеваниях, в том числе с использованием компьютерной навигации;
коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической болезни сердца при ишемической болезни сердца со стенозированием 1 — 3 коронарных артерий.

Также по профилю «Челюстно-лицевая хирургия» добавлены следующие методы лечения:

18 методов конформной дистанционной лучевой терапии;
иссечение опухоли кожи с эксцизионной биопсией сигнальных лимфатических узлов.

Базовая и территориальные программы ОМС

В РФ базисом бесплатной медицины признано медицинское страхование обязательного типа («ОМС»), которое реализуется по программам ОМС, вырабатываемым государством.

Определение 1

ОМС в форме разновидности обязательного социального страхования, является системой образуемых государством экономических, правовых и организационных мер, которые направлены на обеспечение в случае наступления страхового события гарантий по бесплатному оказанию застрахованному индивиду помощи медицинского характера за счет средств ОМС в границах базовой программы ОМС и территориальной программы ОМС (в учрежденных законодательством случаях).

В РФ есть две разновидности программы ОМС:

Территориальная.
Базовая.

Получить выполненную работу или консультацию специалиста по вашему учебному проекту Узнать стоимость

С юридической стороны вопроса программы ОМС регулируются:

Конституцией РФ;
ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»;
ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»;
Постановлением Правительства РФ «Программа гарантий государства по бесплатному оказанию гражданам помощи медицинского типа на 2017 год и на плановые периоды 2018-2019 гг.»;
Другими нормативно-правовыми актами.

Базовая программа ОМС

Базовая программа ОМС является составной частью программы гарантий государства по бесплатному оказанию гражданам помощи медицинского типа, которая утверждена Правительством РФ.

Базовая программа ОМС определила разновидности медицинской помощи (включая перечень разновидностей высокотехнологичной медицинской помощи, содержащий в том числе методики лечения), перечень случаев по страхованию, структуру тарифов на оплату помощи медицинского характера, способы оплаты помощи медицинского характера, которая оказывается застрахованным лицам по ОМС в РФ за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии качества и доступности медицинской помощи.

Базовой программой ОМС установлены требования к условиям оказания медицинской помощи, нормы объемов по предоставлению медицинской помощи в перерасчете на одного застрахованного, нормы финансовых трат на единицу объема представления медицинской помощи, нормы материального обеспечения базовой программы ОМС в перерасчете на одного застрахованного, а также расчет коэффициентов подорожания базовой программы ОМС. Названные нормативы финансовых трат за единицу объема предоставления медицинской помощи учреждаются также перечнем разновидностей высокотехнологичной медицинской помощи, содержим в том числе методики лечения.

В границах базовой программы ОМС оказывается первичная санитарно-медицинская помощь, включая профилактическую помощь, медицинскую скорую помощь (исключая санитарно-авиационную эвакуацию, которая осуществляется воздушными судами), специальную медицинская помощь, в том числе высокотехнологичную медицинская помощь.

Структура тарификации на оплату помощи медицинского характера содержит в себе расходы на начисления на оплату труда, заработную плату, иные выплаты, покупку лекарственных препаратов, расходных материалов, продукции питания, медицинского инструментария и мягкого инвентаря, химикатов и реактивов, иных материальных запасов, расходы на стоимость инструментальных и лабораторных исследований, производимых в иных учреждениях (при отсутствии в медицинской организации диагностического оборудования и лаборатории), организации питания (при отсутствии организационного питания в медицинской организации), расходы на услуги связи, транспортные услуги, коммунальные услуги, работы и услуги по содержанию имущества, расходы на плату за использование имущества, оплату программного обеспечения, социальное обеспечение сотрудников медицинских организаций, которое установлено законами РФ, иные расходы, расходы на обретение базовых средств (хозяйственный и производственный инвентарь, оборудование) стоимостью менее ста тысяч рублей за штуку.

Территориальная программа ОМС

Территориальная программа ОМС является составной частью территориальной программы гарантий государства по бесплатному оказанию гражданам медицинской помощи, которая утверждается в порядке, который установлен законами субъекта РФ. Территориальная программа ОМС образуется согласно требованиям, которые установлены базовой программой ОМС.

Территориальная программа по обязательному медицинскому страхованию содержит в себе разновидности и условия по оказанию помощи медицинского характера (включая перечень разновидностей высокотехнологичной помощи медицинского характера, содержащий в том числе методики излечения), перечень случаев по страхованию, которые установлены базовой программой по обязательному медицинскому страхованию, и определяет при учете структуры заболеваемости в субъекте РФ значимости нормативов объемов по предоставлению медицинской помощи в перерасчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых трат на единицу объема представления помощи медицинского характера в перерасчете на одного застрахованного и нормативов по финансовому обеспечению территориальной программы по обязательному медицинскому страхованию в перерасчете на одного застрахованного. Показатели нормативов денежных затрат за единицу объема представления помощи медицинского характера в перерасчете на одного застрахованного учреждается также по перечню разновидностей высокотехнологичной помощи медицинского характера, содержащий в том числе методики излечения.
Территориальная программа распространяется лишь на определенный регион, т. е. предоставляет возможность пользоваться включаемыми в нее услугами лишь жителям данного региона. Документ включает себя следующие пункты:

Список случаев по страхованию и порядок оказания помощи медицинского характера (в него в обязательном порядке входит весь список из базовой программы, но могут включаться и дополняющие положения);
Финансовые расчеты по цене представляемых услуг пропорционально на одного застрахованного;
Показатели качества и доступности оказываемой помощи медицинского типа в регионе.